探索女性外周动脉疾病抗血小板治疗疗效的差异

背景信息：

与男性相比，女性外周动脉疾病 (PAD) 患者接受血运重建手术后的临床结局更差，但现有的文献很少能解释这可能是为什么。血小板图（Platelet Mapping）是一种新兴的即时黏弹性技术（TIPS: 在本期内容最后附有简介），可测量血凝块的综合特性，包括纤维蛋白-血小板相互作用。这里介绍的一项前瞻性观察性研究旨在描述接受下肢血运重建的女性和男性患者的临床和血小板图特征，并分析血小板图分布与血栓形成潜能的相关性。

在这项前瞻性观察性研究中，评估了接受血运重建的男性和女性外周动脉疾病（PAD）患者的血小板反应性，Majumdar 及其同事发现，尽管组间抗血小板管理相似，但女性传统心脏代谢危险因素的患病率较低，但血小板反应性高，血小板聚集增加，血小板抑制减少。研究结果发表在《血管外科年鉴》（Annals of Vascular Surgery）上。

主要发现

与男性患者相比，女性患者的心脏代谢危险因素患病率显著降低，包括不受控制的糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病（CKD）、冠状动脉疾病（CAD）和心肌梗死病史。

与男性相比，女性患者的总体血小板反应性更高，血小板聚集更大，血小板抑制更低。

女性和男性患者血小板聚集和抑制的差异在术后住院期具有很强的统计学意义。

在抽血进行血小板图（Platelet Mapping）检测时，队列之间抗凝的总体使用相似（男性为 30%，女性为 29.7%）；然而，即使对类似的抗血小板方案分析样本，女性患者的血小板反应性也更高。

19.6% 的患者在研究期间经历了血栓形成事件，但发生血栓事件的女性和男性之间的血小板聚集没有显著差异。

研究人员试图使用血栓弹性指标和血小板图来分析 PAD 男性和女性患者之间的血小板反应性，以测量血凝块特征和血小板功能。在 2020 年 12 月 至 2022 月 1 月期间，如果患者接受了下肢血运重建（开放手术、血管内或复合手术）以重建血流，则对患者进行前瞻性入组。记录患者人口统计学、合并症和抗血小板方案。

在术前 24 小时内、住院期间术后 1 至 5 天以及第一次（1个月）或第二次（3个月）随访时收集血液进行粘度分析。使用血栓弹力图（TEG; Haemonetics Corp），并使用血小板图检测量化血小板功能。密切监测抗血小板治疗，如果最后一次给药是在抽血血小板图检测 7 天内，患者被视为在接受抗血小板治疗。

使用 Student’s t test（连续变量）和 Fisher 精确检验（二元变量）按性别比较人口统计学、合并症和抗血小板方案，并按临床收集阶段分析血小板图指标，按性别比较，然后按收集期和抗血小板方案（单抗血小板治疗 [MAPT] 或双重抗血小板治疗 [DAPT] ）分层。

患者随访长达 1 年。主要终点是血栓形成的发生，定义为移植物/支架失败的放射学或临床证据，需要再次干预以重建血流，或需要大截肢以治疗移植物/支架血栓形成。

分析了 107 名患者（70 名男性，37 名女性）。不受控制的糖尿病患病率 (2.7% vs 18.6%; P = .03)，需要联合治疗的高血压 (37.8% vs 58.6%; P = .05)，慢性肾脏病 (CKD; 27.0% vs 51.4%; P = .02)，冠状动脉疾病 (CAD; 29.7% vs 57.1%; P < .01) 和心肌梗死病史 (MI; 16.2% vs 35.7%; P = .02) 在女性中低于男性患者。

接受慢性威胁肢体缺血干预的女性患者明显较多（卢瑟福 ≥ 4 级），而接受跛行干预的女性患者明显较少（卢瑟福 ≤ 3 级）（分别为 67.6% vs 34.3% 和 27.0% vs 57.1%; 均 P<.01）。

研究人员分析了 210 名男性和 111 名女性血小板图检测样本（每位患者每个临床阶段的三个样本）。在女性中，总体血小板反应性明显高于男性，血小板聚集更大，抑制更低（23.8% ± 23.4% vs 36.8% ± 28.9%; P < .01）。在术前分析中，男女血小板反应性的差异无统计学意义，但在术后住院期具有很强的统计学意义（血小板聚集，女性为 74.2%±25.0% vs 男性为 58.8% ± 29.7%；血小板抑制，女性为 25.5% ± 25.1% vs 男性为41.2% ± 29.7%; 均P <.01）。这种模式在术后门诊阶段持续存在（女性 vs 男性：血小板聚集, 75.8% ± 24.9% vs 62.4% ± 27.7%; P = .02; 血小板抑制, 25.0% ± 25.0% vs 38% ± 28.0%; P < .01）。

队列之间抗凝的总体使用在血小板图样本采集的所有时间点没有差异。大多数样本是在患者接受 MAPT 时获得的，但 DAPT 的使用在组间没有差异。在性别之间，MAPT 组和 DAPT 组血小板聚集的差异分别为 11.2% 和 23.1%（均为P<.01）。

在研究期间，21名（19.6%）患者发生了血栓事件（14名男性，7名女性）。分析血栓形成事件发生前的血小板图样本，中位血小板聚集率为 80.9%。经历血栓事件的女性与男性患者的血小板聚集没有显著差异（P = .26）。有血栓事件的患者与没有血栓形成事件的患者之间的聚集性存在差异，但鉴于组间血小板抑制存在差异，这是意料之中的。

该研究作者单位：米国哈佛医学院 / 麻省总医院

这些发现建立在先前的研究基础之上，这些研究表明，缺乏传统危险因素的PAD女性的疾病患病率和进展相似或更严重。研究人员假设，如果女性患者在基线时确实比男性患者更容易形成血栓，那么合并症的存在可能不是她们具有相同疾病病理的必要条件。因此，本研究关于血小板反应性的性别二态性的发现可能允许对患有或有血管疾病风险的患者进行更个性化的护理。

附：血小板图（Platelet Mapping）

血小板图（Platelet Mapping）是以血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）为基础、通过采取外周血进行检测来反映血小板的数量及功能的一种检测方法。

血小板图具有快速、可重复性强、不受肝素影响、与临床相关性好等优点，还可以分别测定各种药物的抗血小板效果。

如何应用血小板图

血小板图的检测结果中，反应抗血小板药物疗效的主要有两个指标：

* 血小板抑制率（Inhibition rate，单位%），即有多少比例的血小板聚集功能被药物抑制了；

* 最大振幅（MAAA，单位mm），即患者在服药后血液能够形成血块的最大强度，反映了患者残留血小板的功能。

通过这两个指标，医生可以结合临床症状，来评估患者发生缺血和出血事件的风险。