原创 美国医生的一天
2019年01月11日 【健康号】 王金华

 

 

印象中,总觉得美国医生很牛气、很幸福,但当你了解美国医生后,你就会感到美国医生其实真的很辛苦。

这种辛苦,从一早就起来就开始了,美国医生通常6点半到医院,而住院医师一般6点到达医院,由于医生一般住的都比较远,所以基本都5点半就起床,路上开车远的要半个小时左右,所以,不了解美国医生的人是都很难想象的。住院医生到达病房后,会由住院总(Chief-in-resident)根据情况,把病人分配给不同的住院医生来负责管理,然后查看病人,询问病人情况,修改医嘱,当主治医师(Attending)查房时,向attending汇报病人的情况,并且征询进一步的治疗方案和措施,attending会给予一些意见,一般大都同意resident的意见,有的科室早上也会有交班,但都非常简单,由于每个医生对病人都很了解,所以实际的意义并不大,每周会有一天早上有学习,我所学习的医院每周三上午7点开始,会有两个讲座,一个是由resident自己组织进行的,主要每周由一名resident负责讲座,有时也会请attending进行点评或就某一个专题进行讲座;接下来的一个(8点到9点)是由科室教学秘书负责安排的讲座,主要和本专业有关的内容,有时也会有一些和法律方面有关的内容以及如何参加国家考试方面的讲座。除星期三讲座外,平时一早就进行查房,查房时,管床护士一般会陪同,及时汇报病人的状况。住院医生每天需要对病人进行早晚查房,记录病人情况和病情变化(类似于我们的病程记录),每天的记录都是一张纸,最后一部分是留给attending来记录的,这样就解决了一直困扰国内的三级查房制度的记录问题,你主任查房,对不起,你自己记录,你说了什么,有什么医嘱,都有记录,也解决了上下级医生之间的法律问题。在美国,无论你多有名气,但首先,你是一名医生,把病人看好、管理照顾好是你的第一本职工作,我的第一位临床导师Hatch教授是美国现任盆底外科主席,也是美国妇科肿瘤协会(GOG)前主席,第二位临床老师Gahmand教授是美国最好的100名医生(Top 100)之一,也是佐治亚医科大学癌症研究中心分子治疗中心主任,他们对病人都是无微不至的关心,细心聆听病人的述说,自己的查房记录,自己完成,充分体现了以临床为中心和以病人为中心,这和我们的医生在一定程度上形成了一个明显的对比。江苏省肿瘤医院妇瘤外科王金华

说到查房,不得不提一下,美国医生的查房,通常分为早晚查房,上午以住院医生查房为主,主治医生有时也会参加,但下班前,主治医生通常都会自己去查房,护士会陪同做一些汇报,根据情况,对医嘱进行修改,医生查房时,会和病人握手、拥抱等,态度很是亲切。由于住院病人较少,每个科并没有自己的专门病房,一般外科在一起算一个病区,如普外和妇科在一起算一个病区,病区的每个注册护士负责3-4个病人,每个病区只有20几个病人,护士数可以根据病人数来调整。有的术后住院病人,在经过术后麻醉复苏室观察后,会被转入ICU,这里的ICU是开发式的,没有专门的医生,各个科负责自己的病人,ICU工作大部分是由专科护士负责,包括呼吸机的使用等,有的高级实践护士还具有一定的处方权。对于有的科室,如大的呼吸科,会安排一组人在ICU负责病人,病人通常在ICU住一天然后就转至病房,在病房再住几天就出院或转到康复中心进行康复。查完房,医生就进入手术室进行手术去了,第一台手术通常会在7点半开始,每天都会安排2台以上手术,手术一般都是由attending带着resident或fellow做,一些复杂的手术有时也会由两个attending协助完成。上台的医生通常很少,有时就attending和resident两个医生。不过他们各种拉钩应有尽有,而且各种自动拉钩都比较完备,有时,器械护士也会过来搭搭手。

以前,总以为美国的医生手术操作并不怎么样,但经过一段时间学习后,感觉到美国医生的手上功夫确实不错,特别是住院医生的基本功非常扎实,这和美国的住院医生教育培训制度是分不开的,同时,上级医生的认真带教也是密不可分的。4年的住院医生培训下来,常规手术一般都能完成,而且基本操作都很过硬。但美国医生住院医生结束后,一般是没有进修机会的,如果想学一些东西,都是靠开会或网上的一些资料来进行学习。从这一点讲,我们国家医生的进修制度,还是一个不错的制度。当然,在美国,如果你想进一步做专科医生,你可以在resident培训结束后,去申请fellow,不同的fellow有不同的时间长度,通常为3年,2年临床,1年实验室研究,有的就一年,如妇科腹腔镜培训就1年。

在美国医院手术室只要呆上一天,你就会立刻感觉到发达国家和发展中国家的差别,美国手术室中到处都是设备,材料基本都是一次性的,器械护士不用穿针,都是强生的一次性缝线,而且医生要什么,护士都能够提供,很多器械都是一次性的,每个手术室都配备超声刀和腔镜设备,都可以开展腔镜等手术。对于手术流程,他们已形成了一整套规范的流程,总体印象主要包括以下几点:一是手术微创化,包括腔镜手术和经自然管道手术(NATO);二是手术程序规范化、程序化,每一步都非常的清楚,按程序操作。如术前病人身份的确定和手术部位、方法的确定等;三是病人的保护等,所有可能受压的地方,都会做到认真细致的进行保护;四是各种新型器械的应用,花样繁多,有很多我都是第一次看到,让你感到使用起来很方便,也让你感觉到美国医疗业雄厚的科研基础和研发实力。五是大家互相之间的尊重,每天手术结束后,主刀医生都会向在场所有的人表示感谢。六是敬业精神,无论是护士还是医生经常跪在地上,处理一些事情,这是在国内重未看过的;七是对病人的尊重以及隐身保护很注重,在病人到医院就诊的时候,你就会获得有关隐私保护和权利的小册子,告知你的权利和义务;八是这里的男护士很多,特别是scrub tech,相当于器械护士很多;九是对知识的尊重,几乎每个人都认为,你受到的教育多,薪水就应该高,所以美国护士认为医生拿高工资就是应该的,而且护士中,bachelor(学士)、master(硕士)以及doctor(博士) degree(学位)的起薪就明显不一样,有的医院要求,护士长(director)需要master(硕士)毕业;十是专业化培训规范,对于专科,必须经过正规培训后,经过相应的授权部门考试后方可取得专业执照(licenses)才可以从事该项工作,这项工作已延伸到社会的每一个角落,如理发的等都需要执照,医院内就更是如此了。

中午的时候医生一般都简单地吃点东西,有的到自助餐厅(cafeteria)去买一些,有的是从家里带一些过来的,美国医院的各个科室,都会有一个咖啡角(coffee corner),内面有微波炉、饮水机、冰箱,还有coffee和茶等饮品,干净而又整洁,环境非常好。医生一般都是完成手术手术后,才开始吃饭,有时会很晚,甚至到2、3点东西才吃东西,但护士中午时会有人过来换着去吃饭,洗手护士中午也会有人过来换她们去吃饭,美国手术室可以说是全天候开放的,一般会持续到很晚,因为,医生是为自己打工,护士则是分班制,如有的是从早上7点到下午3点,有的是从上午10点到下午6点,有的是下午2点到晚上的,中午一般11点半左右很准时会有其他护士来换器械护士去吃饭。

手术结束了并不意味着一天工作的结束,医生会去病房查看病人,住院医生需要记病程录,主治医生也会完成查房意见;有的年轻attending还需要去实验室去参加科研工作,在美国,年轻医生如果想获得提升,通常都需要做科研(research),因为他们需要论文(paper)来提升自己,美国医院没有我们主治、副主任、主任医师差别,但有助教、副教授、教授等差别,这个对提升自己学术水平和知名度有很多的帮助。有的医生需要参加值班,美国医生的值班一般有3-4个人为一组参加值班,他们需要负责处理急诊病人和在院病人,医生值班时,并不是睡在外科病区中,而是住在各自的科室中,每个医生医院都配备了拷机,一有情况,病房护士就会打电话给医生,医生会及时赶到,基本上是随叫随到。

晚查房后,意味着一天的工作即将结束,但住院医生还要准备一些很多东西,包括临床病例讨论会的东西,而且还要看书,复习参加各类考试,特别是住院总,还要承担一定的带教任务,而且还要为找工作及早准备,美国医院通常都不会留曾在这里的学习的医生,即使是很优秀的医生,他们也不会留,他们认为不同的地方来的医生会对科室发展有帮助,而且好的医生更应该服务于别处,把这里的东西传播出去。在美国,由于没有地区差别和城乡差别,所在医院的不同并不决定你的收入,有的小的医院收入比大医院收入还要高,小地方的收入比的大的地方收入还要高,因此,只要位置合适,他们都会去。由于,美国医生培训的标准化和医生的流动性相对较大,以及各家医院的错位竞争,造就了美国医院总体上的水平平均化,差别通常集中在科研上的差别,医生的临床技术水平比较相似,当然,也有类似国内的大牌医生,手术时,并不是每次都他自己做,有时是上一下台子就算参加手术了。

在美国,感触较深的是,美国医生所需要关心的事,相对较少,如出院这些事,都有专门的人员来办,在医生告知病人可以出院后,病人便给他的保险公司打电话,告知今日出院了,后续的费用由保险公司负责与医院进行结算,医院每个科室都会有负责收费的相关人员(Administration),他们会和医生核对做了哪些手术、哪些治疗,以免引起和保险上的麻烦,科室也有负责出院具体事项的项目经理一样的人员(case manager),他会负责调查和评估你出院后的去处等。总体上,医生只要负责好两件事:一是把好手术指证,二是把手术作好,把病人看好。具体的临床观察和日常工作都会有住院医生(resident)或专科培训医生(fellow)完成,他们平均每天会工作12个小时,而attending一般也会工作10个小时以上。

其实,美国医生的一天真是忙碌的一天,当我们在看到美国医生高收入的同时,也应看到美国医生为此付出的辛苦和努力,也应看到他们背后所背负着巨大的压力,需要付出别人想象不到的艰辛。所以,当我们觉得辛苦的时候,不要忘了在大洋彼岸有比我们更辛苦的同行,我们是否应该更快乐地享受我们的生活呢?毕竟,我们的生活比他们更轻松一些。

 

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