原创 发现肺内结节怎么办?如何评估恶性度?如何检查及治疗
2020年06月01日 【健康号】 杜昀泽     阅读 8101

一、什么是肺结节,根据结节密度将肺结节分为哪三类?哪种恶性度最高?

肺结节:是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。天津市人民医院呼吸科杜昀泽

不同密度的肺结节,其恶性概率不同,依据结节密度将肺结节分为三类:

实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中,部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影,结节密度较周围肺实质略增加,但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节,密度较均匀,其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节,密度不均匀。

二、如何根据肺部结节恶性病变预测模型预测恶性度?

目前有多种临床肺癌预测模型,其中以梅奥临床人员研发的模型应用最为广泛。此模型中包含6种预测肺恶性肿瘤的独立预测因素,包括年龄、吸烟(目前或曾吸烟)、结节发现前的胸腔恶性肿瘤史>5年、结节直径及毛刺、位于上叶。预测模型的公式为:

恶性概率=ex/(1+ex)(方程式1)

χ=-6.8272+(0.0391×年龄)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×恶性肿瘤)+(0.1274×直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)(方程式2)

其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或者以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。

三、如何区分高危、中危及低危结节,如何处理?

(一)肺实性结节的风险评估及处理策略

(1)肺癌高危结节

标准:直径≥15 mm,或表现出恶性CT征像(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞)的直径介于8mm-15mm之间的肺实性结节。

处理策略:肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射(PET)-CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断,以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者,首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天,休息1个月后复查,结节增大或无变化者,由多学科会诊,决定是否进入临床治疗;结节缩小可在2年内进行随访。

(2)肺癌中危结节

标准:直径介于5mm-15mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略:应在3个月后进行随访观察其生长特性,发现结节生长纳入高危结节处理,无生长性则继续随访2年。

(3)肺癌低危结节

标准:直径<5mm的实性结节

处理策略:肺癌低危结节建议1年后随访,发现生长则纳入高危结节处理,无生长行年度随访。

(4)CT随访过程中的新发结节

根据其直径大小进行进一步处理,高危结节处理同基线扫描,鉴于新发结节的恶性可能性相对较大,其随访频率较基线扫描结节高。

(二)肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高,因此其肺癌风险度评价标准不同。

(1)高危结节:直径>8 mm的部分实性结节。

应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描,薄层增强CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时,考虑为恶性可能,建议手术切除。若结节缩小,建议6个月、12个月和24个月持续CT监测,无变化者建议长期年度CT复查,随访时间不小于3年。

(2)中危结节:直径≤8 mm的部分实性结节。

建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描,并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。

(三)肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略

(1)中危结节:直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节。

建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测,结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。

(2)低危结节:直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节。

建议每年CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。

(四)多发肺结节的处理

多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。

对于多发高危险度结节,应考虑多原发肺癌的可能性,尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节,建议多学科会诊。

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杜昀泽
主任医师
天津市人民医院
呼吸门诊,呼吸内科
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质病、肺部感染类疾病诊治及危重症患者救治。
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