全景解码肺栓塞de诊断 

原创： Lyu, Ping（吕平）  

为了诊断肺栓塞，推荐在确定检测的必要性时要回顾临床标准。那些低风险、年龄小于五十、心率低于每分钟一百次、吸入室内空气时氧饱和程度高于百分之九十四，并且无腿部肿胀、无咳血、近四周无手术或创伤、无既往血栓、未使用雌激素，一般无需进一步的检测。 如需要，要检测以确定通过影像学能够确诊的可能性，如果其他检测表明有诊断肺栓塞的可能性，要接着行影像学检查。 肺栓塞的诊断主要是基于被确认的临床标准结合选择性检测，因为典型的临床表现（气促、胸痛）不能与其他导致胸痛和气促的病因区别开。决定行医学影像学检查是基于临床推理，即病史、症状和体检时的发现，以及接着的临床可能性评估。 可能性检测 最常用的预测肺栓塞临床可能性的方法是塞韦尔斯（Wells）评分，是一个临床预测规则，有多种版本，最初始于一九九五年。还有附加的肺栓塞预测规则，如日内瓦（Geneva）规则。 Wells评分： @临床上可疑的深静脉血栓——3.0分 @其他诊断的可能性小于肺栓塞—— 3.0分 @心动过速（心率大于一百次）——1.5分 @制动（大于等于三天/近四周接受过手术）—— 1.5分 @有深静脉血栓或肺栓塞的病史——1.5分 @咳血—— 1.0分 @恶性疾病（六个月内治疗过）或缓解—— 1.0分 传统解读 @评分高于6.0——高（基于合并数据可能性为百分之五十九） @评分在2.0至6.0之间——中（基于合并数据可能性为百分之二十九） @评分低2.0——低（基于合并数据可能性为百分之十五） 其他的解读 @评分高于4——肺栓塞可能。考虑行诊断性影像学检查 @评分等于或小于4——不太可能是肺栓塞。考虑检测D-二聚体以排除肺栓塞 由“肺栓塞诊断前瞻性研究”的研究者们发布了推荐规范，然而这些推荐规范没有反映使用六十四排螺旋CT的研究。这些研究者推荐如下： @临床可能性低。如果D-二聚体阴性，肺栓塞可排除。如果D-二聚体阳性，行多排螺旋CT并依据结果进行基础治疗。 @临床可能性中。如果D-二聚体阴性，肺栓塞可排除。然而，需要注意的是在这种情况下，阴性的CT结果加上阴性的D-二聚体，有百分之五的假阴性的可能，当六十四排螺旋CT更普遍使用后，此百分之五的错误率会降低。如果D-二聚体阳性，行多排螺旋CT并依据结果进行基础治疗。 @临床可能性高。进行多排螺旋CT检查。如果阳性要治疗，如果阴性需要更多的检测以排除肺栓塞。对于高风险的人，低于750微克每升的D-二聚体不能排除肺栓塞。 肺栓塞排除标准 该标准有助于评估被疑似有肺栓塞但可能性不大的患者。不像Wells和Geneva评分是临床预测规则用来对疑似肺栓塞患者进行风险分层，肺栓塞排除标准是用来排除那些已被医师分到低风险类的患者的肺栓塞风险。 如果低风险组内的患者无任何排除标准可进行非进一步的PE诊断性检测：低氧-氧饱和度<95%、单侧腿肿、咳血、既往有DVT或PE、近期有手术或创伤、年龄 >50、激素应用、心动过速。这种决策的原理是进一步的检测（特别是CT胸部血管造影）可导致比PE风险更大的伤害（由于辐射和造影剂）。肺栓塞排除标准规则的敏感性为百分之九十七点四、特异性为百分之二十一点九，假阴性率为百分之一点零。 血液检测 在低或中等度疑似肺栓塞的患者，正常的D-二聚体水平足以排除血栓性肺栓塞的可能性，三个月的血栓栓塞性事件的风险为百分之零点一四。D-二聚体高度敏感但不特异（特异性约百分之五十）。 换句话说，阳性D-二聚体不是肺栓塞的代名词，但阴性D-二聚体的确定性好，表示肺栓塞不存在。典型的标准是五百微克/每升，尽管根据检测会有变化。然而在那些超过五十岁的患者，推荐将标准值调整为患者的年龄乘以10微克/每升（取决于使用的检测方法），因为这可降低假阳性检测的数量而不错过任何额外的肺栓塞病因。 当怀疑有肺栓塞，可做数种血液检测以排除肺栓塞的重要继发病因。这包括全血计数、凝血状态和一些筛查（红细胞沉降率、肾功能、肝脏酶学、电解质），如其中一个有异常，需要更进一步的检查。 肌钙蛋白在百分之十六至百分之四十七的肺栓塞患者中会升高。 影像学 对于那些不清楚存在肺栓塞高风险的人，在用简单的一线检测之后，影像学有助于确定或排除肺栓塞诊断。医学会推荐的检测诸如D-二聚体最初提供需要影像学检查的支持性证据，如果其他检测确认有发现证据支持肺栓塞诊断的中等或高度可能性，可行影像学检查。 CT肺血管成像对大多数患者是推荐的一线诊断性影像学检查。 从历史观点而言，肺栓塞诊断的金标准是肺动脉造影，但随着微创技术的发展该金标准已渐被淘汰。 腿部超声检查可证实肺栓塞的存在，但不能排除肺栓塞。 CT肺动脉成像 是用显影剂通过CT获得的肺动脉影像，而不是经右心插管注射造影剂获得的肺动脉影像。 CT肺动脉成像的优势有临床等效性、微创性、对患者更大的实用性，以及在无肺栓塞时从鉴别诊断中识别其他肺疾病的可能性。 CT扫描时，根据沿动脉树的水平可将肺栓子进行分类。 CT肺动脉成像并不次于肺通气-灌注闪烁扫描(VQ扫描)，与后者相比，CT肺动脉成像可识别出更多栓子。 通气-灌注闪烁扫描 通气-灌注闪烁扫描（VQ扫描或肺闪烁扫描）显示肺的一些区域有通气但无血流（血栓阻塞血流），此型检查与多层CT一样精确，但较少应用，因为CT技术实用性更大。 通气-灌注闪烁扫描对于那些对碘化造影剂过敏、肾功能受损或孕妇尤其有益（与CT相比具有较低的辐射暴露）。这种检查可完成平面二维影像，或单光子发射断层成像(SPECT)，后者可实现三维影像。将SPECT和CT结合的杂交杂交设备能更进一步显示任何异常的解剖特征。 低概率诊断性测试/非诊断性测试 这些测试被频繁采用，对肺栓塞不敏感，但可有诊断价值。 @胸部X线检查常被采用对于气促的患者有助于排除其他病因，诸如充血性心力衰竭及肋骨骨折。肺栓塞的胸部X线检查鲜有正常，但通常缺乏提示肺栓塞诊断的征象。 @腿部超声用于寻找深静脉血栓。如存在深静脉血栓，这本身足以要求抗凝治疗，无需行VQ扫描或螺旋CT扫描（因为深静脉血栓与肺栓塞之间的强相关性）。这对孕妇是适当的方法，其他方法会增加未出生婴儿先天畸型的风险。然而阴性的超声扫描不能排除肺栓塞 ，如果母亲被认为出现肺栓塞的风险性高，需要行低辐射剂量扫描。 心电图 肺栓塞患者的心电图显示窦性心动过速，每分钟心率约一百次，I导联的大S波，III导联的中等Q波，III导联的倒置T波，以及导联V1和V3的倒置T波。 主要应用心电图来排除胸痛的其他病因。对胸痛患者常规行心电图检查以快速诊断心梗，对于胸痛患者是一个重要的鉴别诊断。随肺栓塞可发生某些心电图改变，没有一个改变特异性足以确定诊断，或敏感性足以排除诊断。在大肺栓塞的病例，心电图可显示右心张力或急性肺心病的迹象，即I导联大S波、III导联大Q波、以及III导联倒置T波(S1Q3T3)。 这种心电图表现偶尔出现（发生于多达百分之二十的患者），但也可发生于其他急性肺疾病，并因此诊断价值有限。最常见的心电图表现是窦性心动过速、电轴右偏、右束支传导阻滞。然而窦性心动过速仅发现于百分之八至百分之六十九的肺栓塞患者。 与肺栓子相关的心电图发现可预示着更坏的和预后，因为与右心室张力（负荷）一致的心电图上这六个发现与增加的循环性休克和死亡的风险相关，前述六个发现有心率超过一百次每分钟、S1Q3T3、V1-V4导联倒置T波、aVR ST升高、完全右束支传导阻滞、及房颤。 超声心动图 在大面积和次大面积肺栓塞，超声心动图可发现右心功能异常，表明肺动脉严重阻塞以及作为低压泵的右心无法与肺动脉阻塞导致的高压相匹配，有研究表明这是溶栓的指征。 并非每位疑似有肺栓塞的患者都要行超声心动图检查，但心肌肌钙蛋白或脑利钠肽升高可预示着心肌损伤和心室张力增加,要行超声心动图检查，对预后也很重要。 超声心动图检查时右心室的特异性表现被称为麦康奈尔（McConnell）征：右室壁心尖部运动相对正常，右室游离壁运动明显减低。此征在右心功能失常情况下对急性肺栓塞诊断的敏感性为百分之七十七，特异性为百分之九十四。 下腔静脉滤器（可阻止脱落血栓进入右心导致肺栓塞）