如何看待主动脉修复术后的再干预？

主动脉疾病是复杂和动态的，无论采用何种治疗方法，都需要终身监测。主动脉血管内支架移植物的长期随访表明，随着时间的推移，再次干预仍在继续，通常治疗医师认为有必要进行再次干预，以确保医疗装置的益处不丧失。

主动脉瘤（AAA）修复后的再次干预是米国食品和药物管理局 (Food And Drug Administration, FDA) 在评估特定器械的获益和风险时考虑的许多因素之一。FDA特别感兴趣的是再干预原因和类型。再干预的总发生率及其结局有助于告知装置的总体获益/风险概况。

由于随机试验报告的围手术期结局优于开放修复术，腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR)已得到广泛接受和普及。进一步的发展导致了开窗/分支支架腹主动脉瘤腔内修复术 (Fenestrated/branched endovascular aneurysm repair, F/BEVAR) 和胸主动脉瘤腔内修复术 (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair, TEVAR) 的EVAR扩展到内脏段和胸主动脉段。与开放手术相比，这些手术具有更好的围手术期可行性和安全性。

然而，血管内修复术与开放修复术相比的优势已被发现在长期内减弱。除了丧失长期生存获益外，研究还表明，在血管内修复术后，对于AAA相关适应证的晚期再干预高于开放修复术(EVAR vs 开放修复术: 18% vs 3.7%; FEVAR vs 开放修复术: 11% vs 6.1%; TEVAR vs 开放修复: 23% vs 14%)。

值得注意的是，腔内修复术后较高的主动脉相关再干预率与较高的开腹/开胸相关再干预率和开腹修复术后住院率相平衡。然而，血管内主动脉修复术后的再次干预可能对患者的生存期和生活质量，以及修复的持久性和成本效益产生影响。

EVAR后再干预

DREAM和EVAR 1试验的长期数据表明，EVAR术后6年和15年的再干预率分别为30%和35%。

Schermerhorn等和Columbo等在真实世界数据中也得到了类似的结果。

使用老年医疗保险人群，Schermerhorn等报告8年时的再干预率为25%。Columbo等发现，择期EVAR患者的5年再干预率为20%，有症状的患者为25%，破裂动脉瘤为27%。

到术后3个月时，再干预率迅速上升至5%，然后以每年3%或4%的速度继续增加。

在Medicare分析中，18.8%的再干预与动脉瘤相关，2.3%与大动脉瘤相关，18%与小动脉瘤相关，8.2%与开腹手术相关。

在另一项Medicare研究中，Giles等报告，在EVAR后接受再干预的患者中，54%仅接受过1次再干预或再入院，26%接受过2次再干预，20%接受过≥3次再干预。

此外，他们还证实，EVAR后的大多数再干预是次要的血管内治疗，并发现再干预相关的死亡率只能部分解释EVAR较开放修复术长期生存优势的丧失。

Giles等还表明，EVAR后的任何再干预均与较低的5年生存率相关。

同样，Chang等发现EVAR后接受任何再次干预的患者的全因死亡率和主动脉相关死亡率较高。

Giles等发现接受任何再干预的患者5年生存率降低20%，而Chang等发现接受再干预的患者长期死亡风险增加50%。

原文图3：在15年随访期间，EVAR组和开放修复术组至首次再次干预的时间的Kaplan-Meier估计值

FEVAR后再次干预

据报道，在接受F/BEVAR的患者中，1年和5年免于再次干预的比例分别为80% ~ 86%和59% ~ 63%。目前的共识是，F/BEVAR术后大多数二次干预是血管内和次要的。

Zettervall等人根据再干预的生理影响对其进行分类，发现低强度的再干预更普遍(81%)。

与EVAR文献相反，在接受F/BEVAR的患者中，一些研究表明再次干预的患者生存率提高，一些研究表明无差异，一项研究发现再次干预的患者3年生存率较低。

Giles等和Zettervall等发现再次干预与F/BEVAR术后较高的长期生存率相关。

在接受Zenith开窗装置(Cook Medical)的患者中，Dossabhoy等发现再次干预与5年生存率之间无关联。

Tachida等表明，在医师改良的腔内移植物置入后1周内进行再干预与较低的生存率相关，但晚期再干预(超过1周)患者的生存率与未进行再干预的患者相似。

在Gallitto等人的研究中，再次干预与较高的3年死亡率相关。

原文图2：在1,681例接受开窗或分支腹主动脉瘤腔内修复术(F/BEVAR)的患者中，对接受任何二次干预的所有患者和未接受任何二次干预的患者进行生存分析。A，总生存期。B，无主动脉相关死亡。

TEVAR后再干预

在接受TEVAR的患者中，一项基于血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI)的分析研究了基于适应证的再干预，胸动脉瘤修复术后的5年免于再干预率为89.5%，B型主动脉夹层TEVAR术后的5年免于再干预率为73.6%，所有其他适应证的5年免于再干预率为> 90%。

与其他主动脉区域的血管内修复术相似，TEVAR后的大多数再次干预是血管内治疗，I 型内漏是大多数胸部疾病的最常见适应证。

作者发现再干预患者的生存率与未接受再干预的患者无差异。然而，在接受院内再次干预的患者中，生存率有下降的趋势。

原文图2-图4

再干预不是一个固定的协变量

在所有评估再干预对血管内修复术后长期生存率影响的既往文献中，一个重要的局限性是在将再干预作为预测变量时，未考虑其随时间变化的特性。

在回归模型中使用再干预作为固定协变量会产生偏倚，即在事件发生前将患者归类为“再干预”组。对于在时间点X接受再次干预的患者，生存至时间点X是先决条件。

如果患者在达到这一时间点之前死亡，则不可能再干预，该患者默认属于未再干预组。这产生了应答者偏倚，导致对再次干预组生存率较高的误解。

作为时变协变量研究的再干预对生存率的影响

哈佛医学院一个研究小组使用与米国老年医疗保险(Medicare)索赔相关的VQI登记数据进行了一项回顾性分析，发现EVAR后出院后再干预与未再干预相比，与较高的5年死亡率风险相关。

EVAR后，无论时机如何，再干预组的死亡率风险均较高，且随着再干预次数的增加，死亡率越来越高。

在Cox比例风险模型中，将再干预作为时间依赖性变量，研究小组发现再干预组的5年死亡率几乎是未再干预组的2倍——与之前报道的20% ~ 50%相比，风险显著增加。

FEVAR后，再次干预与较高的5年死亡率相关，但首次手术后30日内再次干预与较低的5年死亡风险相关(但无统计学显著性)。

上述研究小组认为，F/BEVAR结果的差异可以通过应答者偏倚来解释。

在Giles等和Zettervall等的研究中，75%的二次再干预发生在术后30天之后。相比之下，在Gallitto等的机构分析中，62%的再干预发生在修复后30日内。

尽管观察到的干预时间差异及其对死亡率的影响可能有多种原因(包括疾病异质性、再次干预的适应证、外科医生和/或患者偏好以及机构方案)，但在直接的至事件发生时间Cox回归模型中，较晚发生的再次干预更有可能引入应答者偏倚。

将再干预作为时间变化的预测因素，为研究其对长期死亡率的影响提供了一种更稳健的方法。

需要承认的是，再次干预是必要的，以治疗首次手术后的并发症。

因此，与发生并发症但未进行必要的干预相比，及时进行再干预可以提高生存率。

然而，将接受再次干预的患者与不需要再次干预的患者(以及不需要再次干预以改善生存)进行比较似乎有违直觉，需要仔细重新考虑。

在未来的研究中，当评估再干预对生存的影响时，可以使用再干预作为时间变化的协变量，以准确评估这种关联。

原文图2-图3

总而言之，接受二次干预的患者预后较差，需要密切监测。未来的努力应识别再次干预风险增加的患者，以及减少再次干预需求的方法，从而提高修复的长期持久性和患者的生存率。