苏州大学附属第一医院   鲁燕

英国帝国理工学院的一项历时40年的研究发现，全球成人肥胖人数超过体重过轻的人数。中国和美国是全世界肥胖人数最多的国家。其中，中国的男性肥胖人数4320万人，女性肥胖人数为4640人，高居全球第一（Lancet,2016,387:1377）.

按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》推荐，中国18岁及以上成年人，BMI24-28 kg/m2为超重，＞28 kg/m2为肥胖。肥胖症患者将面临巨大的健康隐患，如代谢综合征（MS）、2型糖尿病（T2DM）、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合症（PCOS）、女性不育、男性性腺功能低减、睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、气道高反应性、骨性关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病、抑郁等，同时也为健康保健系统带来巨大的开销。对于超重或肥胖的患者，需要进行安全、科学、规范、全民范围地体重管理，而减脂是根本的治疗方法。

体重管理的误区：减重≠减脂

减重和减脂是不同的概念。体重减少可能是脂肪的消耗，也可能是水分的丧失，肌肉的消耗。有些女孩子为了减肥，每天不吃晚饭，一个月下来，体重好像减少了，但有可能是水分和肌肉的下降，而不是脂肪的下降。科学的减肥应该是减少机体脂肪的堆积和储存，降低体脂率，尤其以降低内脏脂肪面积为主要目标进行的一种体重管理。如能达到脂肪减少，体脂率降低和内脏脂肪面积减少，而肌肉没有明显的损耗，则是较为理想的状态。

体重管理的多种方式

1、减少摄入

控制食物摄入，实现能量负平衡的目的，只有摄入的热量低于支出的热量才能真正地减重。

2、增加消耗

通过高强度的运动，不仅在运动过程中增加能量消耗，达到能量负平衡和减脂的目的。同时运动可以通过增加肌肉保有量，增加能量的日常消耗。研究表明：每增加1kg肌肉，机体每天就增加110大卡的能量消耗。

3、减重药物

芬特明、安非拉酮等减重药物，通过促进去甲肾上腺素释放，促进代谢。主要不良反应包括心血管系统症状，如血压升高、心悸、心肌缺血等; 中枢神经系统症状，如头痛、失眠、焦虑、多动、眩晕、欣快、精神异常等; 消化道症状，如口干、味觉异常、腹泻、便秘等。这类药物目前在中国尚未通过EFDA认证。奥利司他是胰腺及胃的脂肪酶抑制剂，也是目前中国唯一批准使用的减重药物，，可长期应用。主要不良反应与作用相关，包括脂溶性维生素吸收降低和排便相关异常，包括次数增多、排油、腹泻、胃肠胀气、大便失禁等。 利拉鲁肽 GLP-1 受体激动剂，可以降血糖、抑制食欲，促进脂肪分解，适用于单纯性肥胖和肥胖的2型糖尿病患者。主要不良反应为恶心、呕吐、胰腺炎。

4、手术减重

外科手术是治疗重度肥胖的有效方法，手术适应症为：BMI≥27.5kg/m²；男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；BMI在25.0-27.4kg/m²之间的患者需谨慎考虑。主要手术方法包括胃束带术（LAGB）、袖状胃切除手术（LSG）和Y型胃旁路手术（RYGB）。RYGB术式是目前采用较多的术式。手术减重一定要把握严格的适应症。

Y型胃旁路手术（RYGB）

5、生酮减脂

也是我们今天讨论的主要内容。通过调整我们的饮食结构，给予低碳水化合物、足量蛋白质、纤维素的饮食，模拟人体的饥饿状态，促进自身脂肪的分解产生酮体，酮体既可以为机体提供能量，又可以抑制食欲，从而达到减脂的作用。生酮减脂是不需要服用任何药物的“绿色”减脂方法，只需要在医师、营养师的指导下调整饮食结构和适度运动即可实现。

生酮减脂到底是啥？

生酮饮食的前世和今生

生酮饮食（ketogenic-diet，KD）是一个脂肪供能比例高，碳水化合物供能比例低，蛋白质和其他营养素摄入量适宜的饮食方式。最早用于难治性癫痫的膳食治疗，以降低癫痫发作频率。近年来，生酮饮食开始在肿瘤、帕金森（Parkinson）、阿兹海默症（Alzheimer）、2型糖尿病、减重等方面应用，并取得了比较好的疗效。通过生酮饮食，机体内的脂肪被可控动员和消耗，体内的脂肪尤其是内脏脂肪自然而然减少，配合适当的运动，从而达到减脂的目的。

生酮减脂法的生物化学理论基础

生酮减脂法就是模拟人体的饥饿过程。人体饥饿48小时后，血糖趋于降低,引起胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加。糖原基本耗竭，糖异生和脂肪动员增强 ,组织对葡萄糖的氧化利用降低，酮体生成增加,肌肉切换为以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，肌肉蛋白分解加强，分解后氨基酸释放入血供肝脏利用。血酮升高后，肌肉组织可以直接利用酮体，在有适量蛋白质补充的前提下，可以抑制肌肉蛋白质的分解。酮体可经过呼吸道、皮肤和泌尿道排出，尿酮监测阳性。

生酮减脂，我到底该怎么做？

一旦启动生酮减脂，就进入了一个以患者为中心的干预体系，接受专业团队包括医师和营养师的互动支持，进行体重管理。在专业工具及仪器的帮助下，患者能切实感受到干预前后明显的改变。

人体成分分析IBODY

膳食计划：

1.   严格的生酮方案要求净碳水化合物（除外膳食纤维）摄入小于12g/天。

2.   蛋白质按照1g/kg体重/日的数量给予

3.   脂肪：其他能量需求全部以脂肪给予。总能量参照基础代谢率给予。

4.   膳食纤维：每日推荐给予30g膳食纤维，早晚各15g。

5.   每天不少于2000ml的饮水量，其中饮用两罐原味苏打水，或用小苏打按照1g：1000ml饮用水配置的苏打水。

6.   每日补充适量维生素和微量元素

7.   每天保持适量运动，男性可以加做引体向上，女性可加做平板支撑，或散步不少于30min。

食谱举例

生酮减脂的日常评价指标：尿酮。在体重干预过程中，我们可以通过检测尿液酮体来评估。当体内葡萄糖缺乏，身体动员脂肪供能，产生酮体（丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸），80%以上的酮体通过尿液排出，即尿酮。尿酮是判断脂肪是否分解程度指标。         

尿酮分级：0、+、++、+++、++++颜色越深表示脂肪分解越好

生酮减脂的优点

生酮减脂作为非药物干预体重管理作为新型减重模式，具有以下优点：

1.不使用任何药物，无创伤，无腹泻，安全可靠无副作用；

2.起效迅速，减重明显，不易反弹；

3.全程互动，综合运用饮食、运动、心理、行为多种手段，提高干预效率；

4.为患者建立科学合理的饮食理念，掌握体重控制的有效方法，终生受益。