成形术治疗二尖瓣关闭不全的研究进展

——杨秀滨 华琨

  据统计，每年因各种病因引起的二尖瓣关闭不全（MR）发病率约为5/万人。在过去相当长一段时间内，外科治疗MR主要是利用生物或机械人工瓣膜的二尖瓣置换手术(MVR)。如今，二尖瓣成形手术（MVP）被一致公认可取代置换术，成为治疗各种原因引起的MR的首选术式。与MVR相比，MVP术后无需抗凝治疗，血栓栓塞和心内膜炎的并发率较低。最重要的是成形术能最大程度的保存心室功能，术后长期结果明显优于MVR。另外，成形术保留了二尖瓣瓣下结构，减少术后反流的发生，这些优势都是置换术不能比拟的。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

   1. 退行性二尖瓣关闭不全

  MVP已经成为外科治疗退行性MR的首选术式，适用于95%的退行性MR患者。Carpentier矩形切除加同期瓣叶滑动成形术已成为治疗后瓣叶脱垂的标准术型。另外许多成形术也应用到前叶脱垂的修补，比如：三角形切除，腱索转移，腱索缩短，人工腱索，缘对缘技术等。但是，从技术上而言二尖瓣前叶脱垂的修复难度较大，与单纯后叶脱垂相比开展较少，对外科医生是一种巨大的挑战。应用缘对缘技术可以明显改善手术效果，可单独治疗MR，也可作为其他手术失败时的补救措施。

   腱索缩短术在随后的随访研究中发现有较大局限性，因为通常不能在脱垂瓣叶的对侧找到正常腱索。早在上世纪60年代，人们就努力研究想找出一种腱索的代替物。直到80年代聚四氟乙烯缝线开始进入临床应用。先前的研究结果表明：通过短期和中期随访，GORE_TEX人工腱索术后结果较好。人工腱索最大的优势在于无论病变程度、范围都能适用，而此项技术的困难之处在于人工腱索长度的选择。因其优良的生物物理性能，聚四氟乙烯缝线被认为是腱索置换最为理想的材料。人工腱索方法配合其他经典的二尖瓣成形方法治疗前后叶脱垂势必产生更好的手术结果。

   目前认为成形环是MVP的基石，95%以上MVP需植入人工瓣环，这样术后不易再次出现MR。

   2. 风湿性二尖瓣关闭不全

  对于退行性MR而言，MVP能够明显提高生存率，改善左心室功能。然而对于风湿性瓣膜病，传统成形术效果不佳，手术失败率较高。因为传统成形手术治疗风湿性MR时不可避免会遗留少量病变组织，最终导致术中和术后成形失败。手术目的是尽可能的切除病变组织而保留正常的瓣叶和瓣下组织。术后随访提示手术中远期结果良好。

   在儿童湿性瓣膜病的治疗领域，MVP因其令人满意的术后中期结果和低手术风险被公认为首选方法。二尖瓣成形环的应用是也是儿童患者成形术中重要的组成，最近一种新型的生物可吸收人工瓣环引起了广泛关注，因其可以促进瓣环的生长而拥有良好的临床应用前景。与Carpentier瓣环相比，可吸收瓣环在植入的第一年内可以明显降低跨瓣压差。对于风湿性双瓣病变，MVR加主动脉置换术与双瓣置换术相比，实际生存率没有差异。成形术组再手术率较置换组较高，而置换组血栓栓塞并发症较高。但是在生存期间心血管事件的发生率在成形组比较低，所以作者建议二尖瓣成形加主动脉置换来治疗风湿性双瓣病变。 但是对于这个问题仍存在争议。有人则建议风湿性瓣膜病行双瓣手术时，不建议行MVR。如风湿病变严重，乳头肌和瓣叶发生融合，仍建议行MVR。

   3. 感染性心内膜炎

   据统计，感染性心内膜炎在正常人群的发病率为每年1.6-6.2%。尽管诊断方法和治疗手段已有了长足的发展和进步，但感染性心内膜炎的发病率和病死率仍居高不下，自体瓣膜和人工瓣膜性心内膜炎的死亡率分别是20%和25%。心内膜炎的治疗包括内科抗生素治疗和外科手术治疗。上个世纪60年代起，MVR一直被认为是治疗感染性心内膜炎的常规方法，直到最近MVP越来越受到重视，并逐渐应用于感染性二尖瓣MR的外科治疗。MVP不影响瓣膜的正常发育和生长，无需抗凝治疗，减小了血栓栓塞的风险。手术目的在于彻底清除感染病灶，修补损坏的瓣膜结构，防止并发症的形成，预防再次感染。MVP另一个优势在于极大的保留了瓣下组织和心室功能，这样可以减少手术死亡率，改善术后恢复和长期生存率。Hendren经过2年对感染性心内膜患者术后的随访总结得出：MVP可以代替MVR作为感染性心内膜炎的首选外科治疗手段。Capentier和 Dreyfus都建议对感染的瓣膜采取积极的外科处理，在感染相对局限未损伤心室功能前彻底清除感染病灶。二位都认为保留心室功能是最重要的，只有保留心室功能才能最大程度的降低手术的死亡率。

   4. 缺血性二尖瓣关闭不全

   缺血性二尖瓣关闭不全通常由心肌梗死引起的，是心梗后患者死亡的主要原因。大约30%的心肌梗塞患者会出现缺血性MR。根据发病时间可以将其分为急性期和慢性期。慢性MR在临床上较普遍，是目前治疗的重点。目前MVP是手术治疗慢性IMR的最为普遍的方法。 研究结果表明：二尖瓣修复术治疗退行性和缺血性二尖瓣疾病具有相同的满意结果.现在普遍达成一致的观点是：中度以上反流（3+或4+）需在行CABG同期行纠正术，而轻度以下反流（1+）无需手术治疗。瓣环成形术最常用，据报道使用率高达90％ ～98％ ，其他技术根据具体情况而定。如果成形术不满意，应果断行MVR。

   5. 扩张性心肌病

   以往经验提示扩张性心脏病伴MR预后较差。对于终末期的病变无法行心脏移植或存在严重心功能衰竭等待心脏移植的患者，MVP不失为一个好的选择。可以延缓病情发展，减少相关死亡率。对于中度左心室功能减退，中度MR，持续左房压升高症状的小儿，行二尖瓣修复术是可行的，手术可以改善心室功能，延缓心脏移植时间。同时对于中到重度肺静脉梗阻的患者，手术同样是有益的。

   6. 先天性二尖瓣关闭不全

   过去十年，随着一些中期和长期随访结果的相继报道，MVP治疗先天性瓣膜病取得了巨大的发展。MVP可以最大程度的保留瓣膜组织，瓣下组织和心室几何形态，保存瓣膜和心室的正常功能，因此适用于各种类型成人和儿童MR的病变。此外，小儿瓣环尚未发育完全，且心腔较小难以容纳人工瓣膜，所以对于小儿，尽可能避免植入人工瓣膜。如果最终行MVP，瓣环和植入瓣膜的不必配也是导致早期和晚期死亡的危险因素。最后，终身抗凝带来的致命性并发症也是尽量避免人工瓣膜植入的重要原因。目前随着诊断技术和术中监测水平的长足提高，越来越多的成人瓣膜成形技术通过改良运用到小儿。

   先天性瓣膜病变是一种发病率较低的疾病，通常合并其他心脏畸形。目前一致公认小儿患者施行瓣膜成形术是安全有效的，可以促进瓣环的生长，瓣膜组织发育成熟，同时可以改善心室收缩功能。对于有顽固性心衰的患儿，手术最好在生后的一月开展。有关结果表明：对于先天性二尖瓣病变的患儿应尽量行MVP。特别是症状严重的患儿，早期行MVP可以挽救生命。同时早期行成形术可以降低死亡率和再手术率，避免人工瓣膜相关并发症的出现。

   总之，对于各种原因所致的二尖瓣关闭不全患者，二尖瓣成形手术越来越受到重视。这一方面得益于外科技术的进步和外科医生对疾病认识的加深，同时也得益于患者对生活质量的要求以及对医疗工作的理解和支持。我们相信，随着相关研究的不断深入，会有更多的新技术应用于二尖瓣关闭不全的治疗，使更多的患者从中受益。