动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病，T2DM与ASCVD关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。因此，合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。

为了指导我国临床医师对T2DM合并ASCVD患者进行规范化管理，并且充分了解T2DM合并ASCVD患者的综合管理策略、降糖治疗原则、血糖控制目标及常用降糖药物合理应用，由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定了本共识。

T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标

T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。基于现有的循证医学证据，本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：

1.对于大多数患者，HbA1C目标应控制在＜7.0%。

2.对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1C目标应控制在＜7.5%或＜8.0%。

3.对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1C控制目标可适当放宽至＜8.5%。

T2DM合并ASCVD患者的降糖药物治疗

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降糖药物的心血管安全性评价

目前，明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净及利拉鲁肽。

SGLT-2抑制剂恩格列净是第一个通过CVOT证实具有明确心血管获益的新型降糖药物，但目前尚未在我国上市。GLP-1受体激动剂利拉鲁肤是目前在中国上市的降糖药物中唯一被CVOT证实具有心血管获益的降糖药物。

具有心血管效应为中性证据的降糖药物：罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效应为中性，既不增加也不降低心血管事件发生风险。

目前缺少在T2DM患者中评估心血管安全性的CVOT证据的降糖药物包括SUs、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂。

CVOT尚在进行中的降糖药物：包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制剂）、杜拉糖肽、阿必鲁肽、达格列净、坎格列净及德谷胰岛素。

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降糖药物的用药原则

降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件）、降低死亡风险,从而改善患者的远期预后。生活方式干预是T2DM患者降糖治疗的基础性措施，应贯穿于降糖治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。对于合并ASCVD的T2DM患者，尤应注意心血管安全性问题，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。

1.一线治疗

大多数国内外指南均推荐二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的一线首选药物和联合治疗的基本用药，如无禁忌证且能够耐受，二甲双胍应一直保留在T2DM患者的降糖治疗方案中。若存在禁忌证或无法耐受，建议视患者的具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物。

2.联合治疗

若一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖控制达标，需考虑两种降糖药物联合治疗。根据患者的不同情况，选择个体化的联合用药方案。对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗，以最大限度降低患者心血管事件和死亡的风险。

若两种降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖控制达标，可考虑联合第3种降糖药物或者联合胰岛素治疗。

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降糖治疗的药物选择

1.非胰岛素降糖药

表2总结了常用非胰岛素降糖药的作用机制、使用方法、降糖疗效、低血糖风险、对体重的影响、注意事项等主要信息。

2.胰岛素

表3总结了常用胰岛素的作用特点和注意事项。

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其他特殊情况

1.ASCVD急性期

对于处在ASCVD急性期（如ACS、缺血性卒中急性期、冠状动脉血运重建围手术期等）的T2DM患者，其降糖治疗方案需要充分考虑疾病特点、机体应激状况以及严格降糖治疗的获益/风险比。对于合并ACS的患者，若血糖＞10.0mmol/L，可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案，使血糖水平控制在7.8～10.0mmol/L，同时注意避免发生低血糖。对于接受经皮冠状动脉介人治疗（PCI）的患者，使用对比剂前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，造影后应连续两日检验血清肌酐（Scr），若Scr值比造影前上升26.5μmol/L，则应考虑对比剂肾病发生，应立即停用二甲双胍，直至肾功能恢复至基础水平，方可重新开始二甲双胍治疗。对于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。

2.心力衰竭

对于合并心力衰竭的T2DM患者，制定降糖治疗方案时，应关注某些降糖药物对心力衰竭的潜在不良影响。

二甲双胍：  在定期检查心、肾功能的情况下，稳定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲双胍，但因存在乳酸性酸中毒的潜在风险，急性、病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用。

TZDs：  急性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心力衰竭患者禁用。
胰岛素：  胰岛素治疗不增加心力衰竭患者的死亡风险。

其他降糖药物在心力衰竭患者中应用的安全性尚待进一步评估。

3.低血糖

对于合并ASCVD的T2DM患者，在降糖治疗过程中尤其应尽量避免出现低血糖。

胰岛素和胰岛素促泌剂均可引起低血糖，与SUs相比，格列奈类药物的低血糖风险相对较低。二甲双胍、糖苷酶抑制剂、TZDs、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂以及SGLT-2抑制剂单独使用时通常不会导致低血糖。

4.肾功能不全

T2DM和ASCVD患者常合并CKD。当患者存在肾功能不全［eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]时，大多数非胰岛素降糖药物的药代动力学会发生改变。因此，对于合并CKD的患者，降糖药物的选择应基于药物的药代动力学特征和患者肾功能状态进行综合判断，以确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险，并避免诱发乳酸性酸中毒。

瑞格列奈和利格列汀在CKD1～5期全程均可使用，且无需调整剂量。其他非胰岛素降糖药的使用均可因肾功能不全的不同程度而受到一定的影响。

二甲双胍在CKD3a期［eGFR45～59ml/（min·1.73ｍ2）］时应减量，在CKD3b期［ｅGFR30～45ml/（min·1.73ｍ2）］时证据相对有限，谨慎观察下减量使用，在CKD4期［eGFR＜30ml/（min·1.73ｍ2）］时禁用。基于LEADER研究和LIRA－RENAL研究的数据，推荐利拉鲁肽可用于CKD1～3期，从CKD4期开始禁用。根据美国FDA批准的药品说明书，恩格列净可用于CKD1～3a期，从3b期开始不推荐使用。

结语

对于T2DM合并ASCVD患者，应采取综合管理策略，全面控制高血糖、高血压、血脂异常、超重或肥胖等多重心血管危险因素。在血糖管理方面，临床医师应充分考虑降糖药物的疗效与安全性之间的平衡，并且全面了解常用降糖药物的心血管安全性，这样才能熟练掌握其应用原则。

有理由相信未来将会出现越来越多可为T2DM患者带来心血管保护作用的降糖药物，这将推动T2DM（特别是合并ASCVD）患者的治疗策略和理念发生巨大的变革。

来源：中国糖尿病杂志2017年6月第25卷第6期