当帕金森病遇到疼痛,如何评估和治疗?
2022年11月29日 【健康号】 胡小吾

当帕金森病遇到疼痛,如何评估和治疗?

帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病,除了其特征性运动症状外,伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年,英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67.6%,最高达85%。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。

一、PD的疼痛分类

目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中,肌肉骨骼性疼痛最为常见,约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。

肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适,其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关,运动可加剧疼痛程度,导致运动进一步减少,两者相互影响,形成恶性循环,严重降低PD患者的生活质量。

第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛,持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形,从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现,清晨足部肌张力障碍尤为典型,少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。

神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低,前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力.可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样,常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常,常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性,难以准确定位,它被认为是PD疾病的直接后果,而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。

二、评估方法

疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估,神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中,结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表,可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估,在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是,疼痛作为一个多维度的概念,应综合多方面进行评估。

三、治疗策略

1.药物治疗

1)多巴胺能药物:在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案,具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间.可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关,故需酌情减少药物用量。

2)系统性药物:目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”,通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效,可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效,对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效,或药物不能耐受、副反应严重的患者,局部肉毒素注射治疗是合理的选择,尤其是肌张力障碍相关性疼痛,肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛,是治疗PD纹状体手/足的首选方法。

2.手术治疗

1)DBS:DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状,目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。

2)SCS:SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流,刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元,达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法,研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。

3.其他辅助治疗

运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力,预防肌肉挛缩,同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外,还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势,可作为辅助治疗。

疼痛是PD的常见非运动症状,但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型,临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估,正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。


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