慢阻肺“花样多”  肺功能“显真容”
——访复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师顾宇彤教授
本报撰稿  蒋美琴

慢阻肺有很多“面孔”
顾主任介绍说，慢阻肺就是我们俗称的老慢支、肺气肿，英文缩写COPD，是一种以咳嗽、咳痰、气急症状持续存在和气流受限为特征的慢性呼吸道疾病。
今年世界慢阻肺日的主题是“慢阻肺的多面性”，慢阻肺有各种表型，种类多样，症状也各不完全相同，对各类药物的敏感性也有一定的差异。
种类多样性
1.红喘型：以肺气肿为主，主要表现为气急，咳嗽、咳痰不明显。
2.紫肿型：以支气管炎为主，咳痰喘比较严重，容易发生低氧血症，但是肺气肿不严重。
3.合并哮喘型：这类患者需要吸入激素治疗。而单纯的慢阻肺则可以不吸激素。
4.合并支气管扩张型：容易反复感染，痰多。
5.合并结核、间质纤维化、心血管疾病等：症状多种多样，可能咳痰喘同时出现，也可能咳嗽、咳痰不明显，多年以后才出现气急。顾主任提醒说，慢阻肺作为一种慢性病，会跟其他很多疾病合并。比如：最多见的是心脏疾病；肺部反复感染，容易得肺癌；合并骨骼肌障碍也比较多见，患者因为气急而不运动，加上慢性炎症会增加骨骼肌的消耗，使人觉得没有力气，所以慢阻肺患者还是要进行适当的锻炼；另外，合并焦虑、抑郁的也很多；还会合并糖尿病、骨质疏松、胃食管反流等。反复的胃食管反流可能是慢阻肺病情加重的原因。病人就诊的时候，医生会详细询问病史，考虑各种合并症的可能性。合并症的治疗与非慢阻肺患者相同。
以上这几种类型还可能会有混合，出现更多不同的组合。
症状多样性
得了慢阻肺主要有哪些症状呢？
气急：慢阻肺特征性的症状就是呼吸困难，但是非常隐匿，早期要登山、上四楼五楼才会有症状。然后就会逐渐加重，严重时平地快走100米都走不到，静息状态上个厕所就喘不过气来。
慢阻肺的呼吸困难跟哮喘不一样。哮喘患者发作时呼吸困难严重，间歇期就跟正常人一样。而慢阻肺的呼吸困难是持续性的。
心脏疾病也会引起气急，所以，出现气急时要注意鉴别。到底是慢阻肺引起的，还是合并了其他心脏疾病，比如冠心病、心律失常等，也会加重气急的症状。
咳嗽、咳痰：慢阻肺的症状是各种各样的，可以伴有咳嗽、咳痰，但并非所有的慢阻肺都有咳嗽、咳痰的症状。不过，有咳嗽、咳痰症状的慢阻肺，预后更差，死亡风险更高。
另外，有些慢阻肺还会伴随喘息、胸闷、食欲减退、抑郁等症状。
急性发作多样性
慢阻肺急性发作时的表现也是非常多样的。顾主任说，有些患者急性发作是以感染为主的，一发作就出现黄脓痰、发烧、咽喉疼痛；有些是以过敏为主的，痰白色，咳嗽比较厉害，可能伴有喘息，有时候是冷空气、雾霾诱发。有些患者上述表现可合并存在。
那么，怎样及早发现慢阻肺的急性加重呢？
顾主任指出，如果跟平时相比，气急加重了、痰量增多了、痰的性质由白色黏液性变成黄色脓性，就提示急性加重的可能，要及时到医院去就诊，由医生来进一步判断到底有没有急性加重。
药物反应多样性
顾主任指出，慢阻肺患者对药物的反应也是多样的。
治疗慢阻肺常用的药物有：β2受体激动剂，比如硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）、福莫特罗、沙美特罗都是这一类的；另外一类是抗胆碱能药，比如异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、噻托溴铵粉吸入剂（思力华）、噻托溴铵粉雾剂（天晴速乐）等；还有茶碱类、吸入糖皮质激素等。这些药物虽然有“1+1”大于2的协同作用，但是对每个病人来说，反应不一样。有些病人可能对β2受体激动剂的反应比较好；有些病人可能对抗胆碱能药反应好，而严重的时候需要两者联用；还有些病人需要吸入激素。
所以，同样是慢阻肺患者，由于其具有多面性，要到医院去找专科医生检查诊断，发现主要问题，判断哪些是可逆的，可以用药治疗的。这种治疗是综合评估的个体化治疗，而不是单一的用几种药物就可以了。
“拨云见日”识得真面目
慢阻肺如此复杂多变，我们怎样才能确定是否为慢阻肺呢？
症状识别三大特征
顾主任介绍说，从症状来识别，慢阻肺的临床表现有三大特点：
1.慢性：一旦确诊就像高血压、糖尿病一样持续存在，需要长期的维持治疗。
2.阻塞性：这个阻塞不是气道腔内有东西堵住，而是气流受限，气道狭窄，呼气不畅。阻塞的程度可以通过肺功能检查来测量。
3.肺部疾病：包括慢性支气管炎，有咳嗽、咳痰这些症状；肺气肿，CT检查可以发现；有一部分哮喘反复发作后导致不可逆的气流阻塞也会变成慢阻肺。
肺功能检查“一招断案”
从检查方法来说，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。
顾主任介绍说，有危险因素（如吸氧）接触，特别是有宿主因素的，比如有遗传倾向的，这类患者出现活动后的气急，就要做肺功能测试来明确诊断。如果吸入解痉剂后检测FEV1/FVC＜70%，就认为是持续存在的气流受限。一般建议查两次肺功能，因为有些哮喘病人第一次发作的时候来做肺功能，也是阻塞的，但是经过治疗后肺功能完全好了，这类患者就不是慢阻肺。所以，要检查两次肺功能，结果都是气道阻塞的，说明气道受限持续存在，那就可以诊断为慢阻肺了。
五个问题自我检测
病人第一次出现咳嗽、呼吸不畅，持续一个月以上，就应该就诊。顾主任推荐，患者可以通过以下五个问题进行自我检测，如果有三个以上回答“是”的，就应该进行肺功能检查。
1.是否经常咳嗽
2.是否有痰
3.是否比同龄人更容易气短
4.年龄是否超过40岁
5.现在或者曾经是否吸烟
四种“老肺病”的亲密关系
关于慢支、肺气肿、哮喘、慢阻肺这几个疾病，很多人经常分不清，容易混淆。实际上，它们之间是有关联的。顾主任说：“这几类疾病相互之间是有重叠的，而且肺功能检查都可能出现功能减退、通气受限的问题。”
1.慢性支气管炎：主要症状是咳嗽、咳痰，每年三个月，持续两年以上。
2.肺气肿：CT检查可以发现肺气肿的特征性表现。
3.哮喘：一开始就表现为喘，早期是可逆的，间歇期是完全正常的，没有喘的症状。但慢慢发展下去，变成不可逆的，就会表现为持续的活动后气急。
4.慢阻肺：常年气急，持续气流受限。与哮喘有重叠，即一部分慢阻肺合并哮喘。
这些人群需定期检查肺功能
慢阻肺在中国还有一个特点：11家大型医院的2000多份问卷调查显示，慢阻肺四个级别中，高风险的C组、D组达到了2/3，也就是说，在中国慢阻肺患者的就诊都相对比较晚。西方国家的数据就稍低一点。
    “很多慢阻肺患者就诊非常晚，曾经有位患者因为肺部肿块就诊，但是检查后发现肺功能已经丧失2/3。”顾主任遗憾地说，“虽然肺癌发现比较早，是可以手术切除的，但这位患者由于肺功能丧失而失去了手术的机会。所以，慢阻肺还是要早诊早治，预后会更好。”
慢阻肺为什么不能早期发现呢？
顾主任解释说，主要是因为我们正常人的肺功能代偿能力很强，做极量运动时所需的肺功能是正常的60%，还有40%是备用的，因为这个时候心脏已经吃不消了。这40%备用的肺功能损伤的时候，我们一点感觉都没有，所以非常隐匿。
慢阻肺初期并没有症状，患者因为气急、咳嗽就医的时候，通常在急性加重以后，或者是做比较强体力劳动的时候，这个时候做肺功能基本损失一半以上了，再进行防治，肯定没有早期防治效果好。
人在25岁时肺发育到最好，随着年龄的增长，肺功能逐渐下降。肺功能下降和症状出现的关系是：肺功能低于80%是正常的，60%~80%之间一点症状都没有；60%以下，在急性发作和大量运动后出现症状；一旦只剩下1/3，稍微活动就会气急。
顾主任建议：
    1.对于高危人群，特别是有咳嗽、咳痰症状的，及时进行肺功能检查，就可以早期发现慢阻肺。肺功能检测是没有创伤的，简单、快速，可以诊断慢阻肺，也可以了解疾病的严重程度。
    2.慢阻肺患者建议每年随访一次肺功能，就像高血压患者要量血压一样。正常老年人肺功能也是减退的，每年平均下降30毫升，但是慢阻肺患者会加倍下降，每年下降60毫升左右。所以，每年要观察下降的速度。另外，还可以观察用药的效果，评价预后。吸入药物之后，复查肺功能，可以帮助医生判断药物的疗效好不好。
所以，肺功能检查对于慢阻肺患者既可以诊断又可以观察疗效，是非常重要的一个检查。


专家简介              
顾宇彤，复旦附属中山医院主任医师，肺功能室副主任，复旦中山厦门医院特需综合科主任兼呼吸科执行主任。历任中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员，肺功能学组委员兼秘书，上海医学会呼吸分会慢阻肺学组副组长，上海基层呼吸疾病防治联盟成员，中国医疗保健国际交流促进会OTO慢性病综合管理分会委员。擅长肺部疑难疾病诊断，慢阻肺、哮喘、肺血管病、肺部感染、肺部肿瘤等常见病规范化治疗，呼吸危重症抢救，肺功能临床应用。主持或主要负责国家八五攻关课题、上海市科委等课题6项，国际国内多中心临床研究12项，获实用新型专利一项。已发表论文49篇，主编副主编科普著作3部，专著2部（分别是《呼吸重症监护和治疗》和《慢性阻塞性肺病》），参编专著10余本。先后获上海市卫生局科学技术进步奖三等奖，上海市科学技术进步奖三等奖，复旦大学教学成果奖二等奖等奖励，上海市三八红旗手，中华全国总工会先进女职工等奖励。
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