颈源性“心脏病”(cervical source sex heart disease)患者，主要症状为：胸闷、憋气、后背和前胸类似心绞痛症状。2009年2月-2011年9月我科收治经过心内科冠状动脉造影等检查均未见异常患者11例，经过我科行颈椎微创介入治疗后症状明显缓解满意出院。颈源性心脏病在临床中称为颈心综合征，又称颈性“心绞痛”。主要因为颈椎退化或间盘突出压迫颈段脊神经根或脊髓血管，引起脊神经根或脊髓侧角内交感神经功能障碍或椎-基底动脉供血障碍，使延髓内的心血管调节中枢缺血而出现类似冠心病、心绞痛等临床症状[1]。此征大致可分为颈椎病型和颈椎管外软组织型两种[2]。本文主要对其解剖、病因、临床表现及治疗等方面进行分析：天津医科大学第二医院疼痛科王慧星

一、肩胛背神经

肩胛背神经解剖：

肩胛背神经在距自颈5椎间孔边缘外侧5-8mm发出后即进入中斜角肌。其起点有3种情况： （1）肩胛背神经与胸长神经的起始段合干； （2）肩胛背神经与胸长神经分别从颈神经干发出；（3）肩胛背神经接受C3、4神经根发出的分支。上述3种形式发出的肩胛背神经，其起始部均穿过中斜角肌，在中斜角肌内斜形走行5-30mm，即距起点约5mm处有2-3束2mm粗的中斜角肌肌纤维横跨神经表面。合干者，出中斜角肌1-2mm 处肩胛背神经和胸长神经分支后，肩胛背神经主干即发出1个分支经肩胛提肌向菱形肌深面下行，部分主干在此处发出2根0.2-0.3mm粗的细小分支走向背部及肩部脂肪组织中。C5神经根发出的胸长神经下行至锁骨水平与 C6发出的胸长神经支合干后沿前锯肌深面行走。单独从 C5神经根发出的肩胛背神经，可发出小细支走向肩部，终末支和胸长神经合干[3]。

肩胛背神经卡压症-病因：

肩胛背神经卡压征产生的原因有两方面：一是颈神经根，特别是C5神经根受压累及肩胛背神经；另一原因是肩胛背神经在穿过中斜角肌时部分肌纤维从神

经表面通过。因此，该神经的卡压大部分发生在椎间孔出口，颈椎核磁共振成像诊断成功率较高。

肩胛背神经卡压症-临床表现：

症状：主要症状为患侧肩胛骨内侧缘不适、酸痛（多误诊为心绞痛），常可导致不能入睡。在阴雨天、冬季及劳累后加重。上臂后伸上举时颈部有牵拉感，而肩周炎患者上举受限容易鉴别。

体征： 胸3-5棘突旁有压痛点、胸锁乳突肌后缘中点有压痛。前臂内侧感觉减退，手掌尺侧及小指感觉减退。肩外肩胛骨展肌力下降，手内肌肌力下降。

特殊试验：Adson试验阳性，Wright试验阳性和Roose试验阳性。在胸椎3-5棘突旁压痛点处稍加按压，有颈肩及手部不适，对该压痛点局麻药阻滞后，颈肩及手部有轻松舒适感。在胸锁乳突肌中点处压痛点向颈椎方向按压，酸痛感放射至前臂桡侧。

肌电图检查：第一背侧骨间肌及小指展肌有纤颤电位，菱形肌因位置深而未能查及。前臂内侧皮神经感觉传导速度减慢。

颈椎X光片：未发现异常、第七颈椎横突过长或有颈肋。

肩胛背神经卡压症-诊断：

根据上述症状、体征，以及沿肩胛背神经行径有明显压痛点，特别是按压胸椎3-5棘突旁可诱发同侧上肢酸痛、痛点神经阻滞后症状可完全或部分消失者，即可诊断为肩胛背神经卡压征。

肩胛背神经卡压症-治疗：

保守治疗：颈部压痛点神经阻滞治疗。Kevin[4] 认为肩胛背神经局部阻滞疗效较佳，阻滞点为胸锁乳突肌后缘中点或肩胛骨内上角。而我们认为患者首先进行核磁共振检查确定是否有颈椎间盘突出。

微创介入治疗：用我院改良Bonica法（获2012年天津市科技进步奖）局麻下在影像引导下将穿刺针刺入颈3-5椎间孔外口，注射空气无阻力，注入德宝松1ml、胶原蛋白酶600ug，患侧向上侧卧6-8h即完成治疗。

二、胸长神经

胸长神经解剖：

胸长神经由C5-C7的神经根的前支构成，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行。起源于C5神经根的胸长神经支大多和肩胛背神经在C5的起始处合干占70％，一起穿入中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织斜行向下，出中斜角肌后，和肩胛背神经分开，继续下行与C6发出的胸长神经支合干，在锁骨水平与C7的胸长神经支合干，然后于腋窝内侧壁的前锯肌表面下行。由于胸长神经穿过中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维。Hester等[5]发现有一致密纤维筋膜束于中斜角肌下端一直延伸至中斜角肌第一肋附着处，并向下行至前锯肌的近端。因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经受累。而且由于肩胛背神经和起源于C5神经根的胸长神经在起始部常常合并，所以两者可一同被卡压。有的患者有从背后痛到胸前的感觉，就属于这种情况，如左侧受累酷似心绞痛。

胸长神经主要支配前锯肌，前锯肌的作用是使肩胛骨外展外旋。在前推运动中，前锯肌牵拉肩胛，向外远离脊柱，并使其紧贴胸壁。前锯肌麻痹上肢外展可能受限，外展不能超过头部。在临床常见胸长神经卡压无上肢运动受限，这是因为这些患者的胸长神经卡压仅仅发生在起源于C5的胸长神经支，而起源于C6、C7的胸长神经支并没有卡压，所以未见到有因胸长神经卡压而引起的肩外展功能障碍[6]。

胸长神经卡压症-病因：

胸长神经的卡压常仅发生在起源于颈5神经根的胸长神经，亦即是颈5神经根受卡压所致。很难与冠心病憋气相鉴别。

胸长神经卡压症-临床表现：

1.病史和症状 (1)患者可能有颈部不适和“颈椎病”病史

(2)胸前壁、胸侧壁和腋下不适有胀痛、针刺样痛如在左胸壁酷似心绞痛
(3)如合并肩胛背神经卡压患者可能诉有从背后一直痛到心前的感觉。
(4)心内科检查资料不支持心绞痛。
2.体征
(1)胸锁乳突肌后缘中点上下压痛显著。
(2)叩击胸前可能诱发胸前刺痛。
(3)合并肩胛背神经卡压时有肩胛背神经卡压的体征。
3.特殊检查

于胸锁乳突肌的后缘中点上下压痛最显著点，用0.25%布比卡因2～3ml局部封闭全部症状消失。

胸长神经卡压症-诊断：

患者有胸前不适刺痛排除了心脏的疾病，颈部痛点局部封闭后症状消失时要高度考虑胸长神经卡压的可能。

胸长神经卡压症-鉴别诊断：

1.心绞痛左前胸的疼痛必须和心绞痛鉴别做有关心脏的检查必要时请心内科专家会诊。
2.胆绞痛患者有右前胸的不适和疼痛时应想到胆囊胆道的疾病，注意腹部体征和胆道病史不难排除。

胸长神经卡压症-其它辅助检查：

X线检查无阳性发现。

胸长神经卡压症-治疗：

1.   保守治疗：颈部痛点局部封闭，颈部理疗[7]。

2.   手术治疗：颈5-6神经根松解，肩胛背神经和胸长神经合干松解如合并TOS，则切断前中斜角肌和小斜角肌。

3. 胸长神经阻滞((Long thoracic nerve block) ：由于胸长神经由C5～7神经根前支构成，司前锯肌运动。阻滞胸长神经主要适用于治疗前锯肌痉挛所致的腋窝下方及侧胸壁疼痛，并消除该肌痉挛。

1)   阻滞前应详细询问病史，与其它病因所致的疼痛作鉴别。如排除肋骨骨折,先做胸部X线拍片确诊。然后做“翼状肩胛试验”，以观察前锯肌肌力。方法：病人站立，面对墙壁，嘱病人伸直双上肢作推动墙壁的动作。如果存在前锯肌麻痹，可看到患侧的肩胛骨向后突起犹如翅翼状，故称“翼状肩胛”。

2)   穿刺操作　头部去枕，仰卧位，嘱病人抬头以显露胸锁乳突肌，用手指触及胸乳突肌后缘，然后停止抬头动作以放松颈部肌肉。在胸锁乳突肌侧方，用食指和中指确认前、中斜角肌间沟与中斜角肌。采用22G、75px长阻滞针，先将针与神经刺激器连妥。穿刺点在C6横突水平，沿中斜角肌的长轴方向刺入皮肤，同时由助手开启神经刺激器，缓缓进针直至出现最大肌收缩效应时，固定穿刺针，抽吸试验阴性后，注入1%利多卡因或0.5%布比卡因5ml。

3)   效果判定　阻滞成功后，前锯肌肌力消失或减弱，可见到肩胛骨内侧面突起，呈翅翼状肩胛，同时肩下垂，上肢外展小于90°；让病人缓慢进行上肢伸展运动时，已不出现前锯肌痉挛；肌电图检查时，前锯肌功能消失如果阻滞不成功，可重复阻滞一次，并寻找其它致失败的可能原因。

4)   合并症　邻近神经被阻滞，如颈浅丛阻滞、肩胛背神经（支配菱形肌、肩胛锯肌）阻滞；局麻药毒性反应等。