急性主动脉B型夹层的腔内治疗与结果

主动脉夹层是一种动态病理，其中主动脉壁在中膜水平被剥离成两层。沿主动脉有一定长度的双通道主动脉腔，有血流或血肿。许多假腔有血流，但有些有血栓没有血液流动。虽然一些研究将夹层长度设定为≥1cm，但没有明确的定义。临床上，明确的诊断影像要求至少1-2 cm的夹层才能诊断主动脉夹层。

主动脉夹层由原主动脉腔(真腔)和壁内新形成的主动脉腔(假腔)组成，由内膜和部分中膜组成的夹层瓣分隔。夹层瓣通常有一个或几个内膜撕裂，允许真腔和假腔之间的沟通。然而，一些没有内膜撕裂的患者在两者之间没有沟通。

允许血液从真腔流入假腔的主要内膜撕裂或主要撕裂称为“入口”，而允许血液从假腔重新流入真腔的内膜撕裂国内一般称为“出口”。术语"再发夹层"用于除先前存在的假腔外的另一部位的新夹层或同一部位的新3腔主动脉夹层。

在很多情况下，这种疾病并不会在夹层发生后立即导致动脉瘤形成。因此，它通常被称为“主动脉夹层”，而不是“夹层动脉瘤”，后者仅在直径增大导致动脉瘤形成时使用。

分类

主动脉夹层的类型根据三个角度进行分类。具体来说，主动脉夹层的分类基于(1)夹层的延伸，(2)假腔内的血流，(3)疾病阶段。要了解发病机制，制定治疗策略，应综合考虑这三个因素，确定疾病类型。

基于夹层范围的分类

有两种分类方法：斯坦福分类法和DeBakey分类法。前一种方法是根据夹层是否延伸到升主动脉(A型)(B型)，而不考虑入口部位，对主动脉夹层进行分类。在某些情况下，主动脉夹层在主动脉弓内有入口或假腔可归类为“非A非B型主动脉夹层”。后一种方法根据夹层的延伸和入口的部位将主动脉夹层分为I型、II型和III型(a、b)。

斯坦福分类

A型:升主动脉夹层

B型:升主动脉无夹层

基于疾病阶段的分类

在症状发作后的头两周内被归类为急性期。在发病后的两周和三个月后,被归类为亚急性期。在发病后3个多月,被归类为慢性期。在紧急医疗服务中,在发病后48小时内被列为超急性期。

复杂夹层

“复杂的急性B型夹层”被定义为“在夹层开始时发生的危及生命的疾病”:

(1)破裂/即将破裂

(2)不良灌注(分支不良灌注):主要内脏分支、下肢和脊髓的不良灌注

(3)持续性或复发性疼痛

(4)无法控制的高血压

(5)主动脉直径大，伴发动脉瘤部位的夹层，或主动脉夹层迅速扩大/恶化

图：急性复杂三腔主动脉夹层

血管内治疗

适应征

急性B型夹层的严重并发症包括破裂、血流不良相关的器官缺血、难治性疼痛、不可控高血压和迅速扩大。这些复杂的急性B型夹层急迫性和严重程度都很高，需要根据病情进行有创治疗。

因主动脉破裂或扩大而进行的假体移植物置换，因灌注不良而进行的夹层皮瓣开窗或内脏/下肢动脉搭桥，均治疗效果较差。然而，到目前为止，胸主动脉腔内修复(TEVAR)在复杂的急性B型夹层中的疗效已经得到证实，该方法可以在不开胸/开腹或体外循环的情况下促进入口关闭(I类，证据水平:C)。

即将破裂常伴有难治性疼痛，是TEVAR的一个很好的指征。此外，在各种破裂类型中表现出相对稳定状态的封闭性破裂患者也是TEVAR的良好适应证。虽然器官缺血的定义不明确，而且血管内治疗的适应症往往难以确定，但对于腹腔干和肠系膜上动脉血流受损，通常会危及生命，建议进行积极的血管内治疗。另一方面，在单侧肾动脉或髂动脉的护理中，如果没有症状或异常血液检查结果，虽然影像学上有血流受损，但血管内治疗的指征不确定。

方法

主动脉夹层的TEVAR手术与主动脉瘤的TEVAR手术没有太大的不同。

(1)通路:对于主动脉夹层的TEVAR, 支架移植物(SG)植入到真腔是必要的。当插入导丝或器械时，使用主动脉造影或血管内超声成像充分确认导丝或器械通过的位置是很重要的

(2)锚定区:对于SG贴附/固定在主动脉壁上的入口近端和远端是必要的，不充分的贴附/固定将导致入口关闭不完全(I型内漏)。对于近端锚定，应尽可能选择非夹层区域。这是为了避免在近端支架移植物诱导新破口(SINE)，这容易引起逆行性A型夹层。在大多数急性B型夹层患者中，远端锚定区包括一个夹层区，尽可能选择非屈曲的直段

(3) SG直径:主动脉夹层的SG直径应选择比真性动脉瘤所用SG小的直径(超尺寸5 - 9%)，因为主动脉夹层的TEVAR更容易发生SINE。通常测量未夹层区域的主动脉直径，但夹层区域(特别是远端)的测量方法存在争议。有三种方法:一种方法是测量内膜的周径，并将其作为一个完美的圆，作为真腔的直径；一种方法是将真腔的长直径作为真腔直径；一种方法是将夹层后主动脉直径(仅在急性期)作为参考

(4) PETTICOAT方法:在灌注不良的情况下，通常将SG限制在最小长度以关闭入口以避免SCI，但PETTICOAT方法籍大直径裸支架可用于扩大真腔而不会需覆盖肋间/腰动脉或腹支。已报道其疗效。

(5)出口:在许多主动脉夹层患者中，除了一个主要的入口外，还存在几个撕裂。即使通过TEVAR关闭主要入口，在某些情况下，血液仍会从其他撕裂流向假腔。假腔血流也可能通过分支反流而残留。残留的假腔血流可能使破裂相关出血无法控制，如果不能获得假腔扩大，可能无法改善器官缺血

(6)灌注不良的额外治疗：真腔血流障碍的病因包括自主动脉的分支夹层的真腔和假腔相关的压迫。在因假腔通畅压迫真腔(动态阻塞)而狭窄的患者中，SG关闭入口可能导致假腔血流消失，导致真腔增大。另一方面，在血栓形成的假腔相关压迫或内膜瓣填塞主动脉分支(静态阻塞)的情况下，即使关闭入口也不能减轻压迫，需要对这些分支进行支架植入或旁路移植等额外治疗

结果

复杂急性B型夹层TEVAR术后死亡率不低，但与常规开放手术相比明显降低。据报道，在欧洲和米国，30天的死亡率为2.8%至13.3%。根据日本2016年的年度报告，在418例急性B型夹层患者中，不包括接受混合治疗的患者，TEVAR后30天死亡率为6.5%。

另一方面，复杂急性B型夹层TEVAR相关并发症的发生率据报道约为慢性B型夹层的3倍。据报道，脑梗死的发生率为2.8 ~ 7%，脊髓损伤的发生率为3.4 ~ 13.3%。但也可能发生心脏并发症、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠道并发症，如肠缺血、破裂后血胸、下肢缺血等。总的来说，据报道并发症的发生率为20 - 30%。

此外，对于急性主动脉夹层的TEVAR夹层，由于SG植入技术和SG本身的压迫，夹层瓣有新的撕裂的风险。逆行A型夹层作为最严重的并发症，并不只发生在TEVAR患者急性主动脉夹层中。虽然不常发生，但一旦发生，死亡率很高，应努力避免。主动脉夹层患者发生逆行性A型夹层的频率高于真动脉瘤患者，急性夹层患者发生逆行性A型夹层的频率高于慢性夹层患者。此外，远端SINE发生在SG末端的远端，但它也不仅仅发生在急性主动脉夹层的TEVAR病例中。然而，慢性夹层TEVAR术后远端SINE的发生率高于急性夹层TEVAR术后。这可能与夹层瓣不灵活性的差异有关。

长期的结果

复杂急性B型TEVAR术后1 ~ 2年生存率≥80%，5年生存率≥70%

先前的研究表明，术后2年主要并发症的发生率为48%，但最近，许多研究报道，术后5年再干预的发生率约为60%。

额外治疗率相对较高的原因之一是无法获得主动脉重构，其中假腔血栓形成/缩小伴真腔增大。急性至亚急性B型夹层TEVAR后，无论复杂或不复杂的夹层，在SG植入区域的重构几乎准确实现，而腹部重构较差，在某些情况下需要额外的治疗。

PETTICOAT方法在灌注不良的情况下特别有效，因为它可以在不覆盖腹主分支或肋间腰动脉起源的情况下获得真腔扩大。一些研究表明，它有助于早期胸腹主动脉重构，但其长期有效性尚未得到证实。