吹响癌症病因的集结号

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）

细数癌症发生的病因 

大多数癌症，约90%至95%的病因是环境因素。剩下5%至10%的病因是由于遗传基因。环境因素在癌症研究者眼里意为任何不能被基因遗传的因素，像生活方式、经济的和行为的因素，并不仅仅是污染。促成癌症死亡的共同环境因素包括烟草（25%至30%）、饮食与肥胖（30%至35%）、感染（15%至20%）、辐射（含电离辐射和非电离辐射，达10%）、紧张、缺乏活动和环境污染物。

通常无法证实导致某种特定癌症的病因，因为各种各样的病因并没有特定的“指纹”。举个“栗”子，如果某位老“烟枪”得了肺癌，这可能是由于其使用烟草所导致，但由于每个人因为空气污染或辐射都有一个小的几率患上肺癌，癌症可因这些原因中的一种而发生。除了与怀孕和偶尔的器官供体同时发生的稀少的癌症传递之外，癌症一般而言不是一种可传递的疾病。

化学物质

暴露于特定的物质已证实与特定类型的癌症有关联，这些物质被称为致癌物。

例如，90%的肺癌是吸烟导致的。吸烟还导致在喉、头、颈、胃、膀胱、肾、食道和胰腺的癌症。烟草烟雾中含有超过五十种已知的致癌物，包括亚硝胺类和多环芳烃。

烟草在世界范围要对五分之一的癌症死亡负责、在发达国家要对三分之一的癌症死亡负责。米国的肺癌死亡率映射出吸烟模式的变化，吸烟率增加时肺癌死亡率急剧增加，而近来，自上世纪五十年代以来吸烟率降低，接着的是自1990年来男性肺癌死亡率下降。

在西欧，男性癌症的10%和女性癌症的3%可归因于酒精影响，特别是肝脏和消化道癌症。与工作相关的物质暴露导致的癌症可能占到病例数的2%至20%之间，导致至少二十万人死亡。癌症，诸如肺癌和间皮瘤可由吸入烟草烟雾或石棉纤维导致，或白血病可因暴露于苯导致。    

饮食与运动

饮食、身体缺乏运动以及肥胖与高达30%至35%的癌症死亡有关。在米国，体重超重与许多类型癌症的发生有关，并且是14%至20%癌症死亡的一个因素。英国一项含超过五百万人数据的研究表明较高的身体质量指数与至少十种类型的癌症有关，并且是这个国家每年一万两千个癌症病例的原因。身体缺乏运动被认为会促进癌症风险，这不仅是通过对体重的影响，还通过对免疫系统和内分泌系统的负面影响。饮食影响中超过一半是由于营养过度（吃太多），而不是因为蔬菜或其他健康食物吃得太少。

有些特定的食物与特定的癌症有关联。高盐饮食与胃癌有关。黄曲毒素B1，一种常见的食物污染物，可导致肝癌。嚼槟榔可导致口腔癌。不同国家在饮食上的差异可部分解释在癌症发生率上的差异。举个“栗”子，日本因高盐饮食胃癌较常见，而米国结肠癌更常见。移民发生的癌症谱映射出他们新国家的癌症谱，常在一代之内。目前日本一直在强调“减盐”，世界卫生组织发布的《2016年世界卫生统计》报告中显示日本的人均寿命全球最高，这应该与饮食习惯改善有关。

感染

在世界范围，大约18%的癌症死亡与感染性疾病有关，这一比例的范围从非洲的高达25%到发达国家的低于10%。病毒是导致癌症的常见的感染致病原，而细菌和寄生虫也可发挥作用。

致癌病毒（可引起癌症的病毒）包括人乳头瘤病毒（宫颈癌）、EB病毒（B细胞淋巴增生性疾病和鼻咽癌）、卡波西肉瘤疱疹病毒（卡波西肉瘤和原发性渗出性淋巴瘤）、乙型和丙型肝炎病毒（肝细胞癌）以及人类T淋巴细胞白血病病毒-1（T淋巴细胞白血病）。细菌感染也可增加癌症风险，如幽门螺杆菌导致的胃癌。与癌症有关的寄生虫感染包括埃及血吸虫（膀胱鳞状细胞癌）以及肝吸虫、泰国肝吸虫以及中华肝吸虫（胆管癌）。

辐射

高达10%的侵袭性癌症与辐射暴露有关，包括电离辐射与非电离紫外线辐射两者。另外，大多数非侵袭性癌症是由非电离紫外线辐射导致的非黑色素瘤皮肤癌，主要是由于日光所致。电离辐射源包括医学成像和氡气（一种天然的惰性气体，是铀的自然衰变产物，一种离子化辐射物质）。

电离辐射并非一种特别的强突变原。例如在暴露于氡气的居住环境，具有与被动吸烟相似的癌症风险。当辐射与其他致癌剂联合时，如氡加上二手烟，会成为一个更强的致癌源。辐射对所有动物、在任何年龄可导致其身体多数部位的癌症。儿童和青少年发生辐射诱导白血病的可能是成年人的两倍，出生前辐射暴露诱导白血病的作用达前者十倍。

医疗用电离辐射是不重要的但正增长的辐射诱导的癌症源。电离辐射可用于治疗其他癌症，但这在一些情况下会诱导第二种形式的癌症。电离辐射也被用于许多种医学成像中。

迁延暴露于太阳的紫外线辐射可导致黑色素瘤和其他皮肤恶性肿瘤。有确切的证据表明紫外线辐射，特别是非电离辐射中波紫外线B，是大多数非黑色素瘤皮肤癌的病因，非黑色素瘤皮肤癌是世界上最常见的癌症形式。

来自手机、电力输送和其他类似辐射源的非电离无线电频率辐射已被世界卫生组织（WHO）的国际癌症研究机构（IARC，即世卫组织的癌症专门机构）描述为一种可能的致癌物。然而，研究尚未能发现在手机辐射和癌症风险之间存在必然的联系。

遗传

绝大多数癌症并非是遗传的（而是零星发生的）。遗传性癌症主要是由于某种基因缺陷导致的。人群中少于0.3%的人为某种对癌症风险有较大影响的基因突变的携带者，此原因导致不超过3%至10%的癌症。这些综合症包括：BRCA1和BRCA2基因的某种遗传性突变，有超过75%的风险罹患乳腺癌和卵巢癌，以及遗传性非息肉性结肠直肠癌（或林奇综合症），后者存在于3%的结肠直肠癌患者中。

物理因素

有些物质导致癌症主要是通过其物理效应而不是化学效应。一个显著的例子是迁延暴露于石棉——天然的矿物纤维，是间皮瘤（浆膜癌）的主要病因，正常情况下是肺周围的浆膜。这一类的其他物质包括自然的和合成的石棉样纤维，如钙硅石、凹凸棒石、玻璃棉和岩棉，被认为有相似的效应。可导致癌症的非纤维微粒状材料包括粉末状的金属钴和镍以及结晶二氧化硅（石英、方石英和鳞石英）。通常，物理致癌物必须进入身体内（比如通过吸入）并需要经历数年的暴露以产生癌症。

物理创伤导致癌症相对罕见。例如，骨折导致骨癌的主张尚未证实。类似的，物理创伤未被视为宫颈癌、乳腺癌或脑癌的病因。一种公认的致癌来源是频繁的、长期对身体敷用热的物体。对身体同一部位反复烫伤，如木炭手取暖器产生的烫伤，可产生皮肤癌，特别是致癌化学物质也存在时。常应用滚烫的热茶可产生食道癌。一般认为癌症是在创伤愈合过程中发生，或先前存在的癌症在这一过程中被刺激，而不是由于创伤本身所导致。然而，对同一组织重复的损伤可促进过度的细胞增殖，这能够增加癌性突变的机会。

慢性炎症被认为可直接导致突变。炎症通过影响肿瘤微环境能促成癌细胞增殖、生存、血管生成和迁移。致癌基因可构建一种炎性致瘤微环境。

激素

一些激素通过促进细胞增殖在癌症发展中起作用。胰岛素样生长因子和它们的结合蛋白在癌细胞增殖、分化和凋亡中起关键作用，表明其可能参与癌变。

激素在性别相关的癌症中是重要的媒介，如乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、卵巢癌和睾丸癌以及甲状腺癌和骨癌。例如，乳腺癌妇女的女儿们的雌激素和黄体酮水平要显著高于无乳腺癌妇女的女儿们的水平，这些高激素水平可解释，甚至在缺少乳腺癌基因的情况下，她们罹患乳腺癌的高风险性。相似的，非洲裔男性较欧洲裔男性具有明显更高水平的睾酮，并相应地具有更高水平的前列腺癌。亚裔男性睾酮激活的雄甾烷二醇葡萄糖苷酸水平最低，前列腺癌水平也最低。

其他因素是相对的：肥胖者癌症相关的一些激素水平较高，这些癌症的发生率也较高。激素替代疗法的妇女有较高的风险发生与这些激素相关的癌症。另一方面，那些运动远超过平均水平的人这些激素水平较低，且患癌风险较低。生长激素可促进骨肉瘤。一些治疗和预防方法通过人为降低激素水平并因此阻止激素敏感的癌症。

自身免疫性疾病

乳糜泻与所有癌症增加的风险之间有关联，乳糜泻未治疗者风险较高，但这一风险在诊断与严格治疗后随时间降低，可能是由于采用无麸质饮食。无麸质饮食看起来在乳糜泻患者中具有保护作用，防止恶性肿瘤的发展。然而，如诊断延误以及无麸质饮食开始延迟，似乎会增加恶性肿瘤的风险。克隆病和溃疡性结肠炎患者罹患胃肠癌的几率增高，这是由于慢性炎症的作用。 另外，用于治疗这些疾病的免疫调节剂和生物制剂可促进肠外恶性肿瘤的发展。