中国大脑半球大面积梗死监护与治疗专家共识
2017-10-30Neurosurgery

导语
中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会撰写了《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》。该共识主要针对大脑大面积梗死（LHI）的急性期诊治，共涵括LHI判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判、基础生命支持与监护、部分颅骨切除减压治疗、低温治疗、系统并发症防治和预后评估6个部分内容。

1、LHI判断与MMI预判
1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。
2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球）或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。
3.发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标（1级证据，B级推荐）
4.发病6h内弥散加权成像（DWI)>82cm3（2级证据，B级推荐）或14h内弥散加权成像>145cm3（4级证据，C级推荐）可作为MMI影像预判指标。

2、基础生命支持与监护

（1）体温
1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控；管控目标为核心体温低于37.5℃（专家共识，A级推荐）。
2.管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）（专家共识，A级推荐）。

（2）血压
1.对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmHg；术后8h内，管控目标为SBP140～160mmHg（专家共识，A级推荐）。
2.降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。
3.用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压发生（专家共识，A级推荐）。
4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。

（3）血氧
1.对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94％，PO2≥75mmHg，PCO236～44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2>100mmHg，PCO235～40mmHg(专家共识，A级推荐）。
2.GCS≤8分、PO2<60mmHg、PCO2>48mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。
3.血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。

（4）血钠
1.对LHI患者须行血钠管控（3级证据，B级推荐）。管控目标为135～145mmol/L,当颅内压增高时，将管控目标调整至145～155mmol/L(专家共识，A级推荐）。
2.纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵注速度（专家共识，A级推荐）。
3.纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。
4.在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日<8～10mmol/L)，以防渗透性脑病发生；监测血钠方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1～6小时一次（专家共识，A级推荐）。

（5）血糖
1.对LHI患者须行血糖管控（3级证据，B级推荐）。血糖控制目标为7.8～10mmol/L(1～2级证据，B级推荐）。
2.降血糖方法可选择短效胰岛素静脉持续泵注（专家共识，A级推荐）；但在治疗过程中，需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15％以下，并避免低血糖发生（3级证据，B级推荐）。
3.监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则需注意测量误差（专家共识，A级推荐）。

（6）营养
1.LHI患者急性期多伴有意识障碍或吞咽障碍，故需实施营养指标管控（专家共识，A级推荐）。
2.管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。

（7）颅内压与脑灌注压
1.对LHI患者须行颅内压管控（专家共识，A级推荐）。
2.降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化（3级证据，B级推荐）。
3.临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认（专家共识，A级推荐）。

3、部分颅骨切除减压治疗

手术适应症
1.年龄18～80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗（1～2级证据，B级推荐）。手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS>15分、梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；手术排除指征包括：病前mRS>2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病（专家共识，A级推荐）。
2.即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，患者或患者家属须知情同意（专家共识，A级推荐）。

手术关键步骤
部分颅骨切除减压手术关键步骤包括：大骨瓣（直径≥12cm)切除，硬脑膜、颞肌、皮瓣减张缝合，以充分减压，必要时置入传感器监测颅内压（专家共识，A级推荐）。

4、低温治疗
1.发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，A级推荐）。
2.低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33～34℃，维持目标温度的最大温度偏差≤0.3℃，复温持续时间至少24～48h，低温治疗相关操作规范可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。

5、系统并发症

（1）肺炎
肺炎是LHI最常见并发症，一旦导致呼吸功能障碍，直接影响预后，故须积极防治，具体措施可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识》（专家共识，A级推荐）。

（2）下肢深静脉血栓（DVT）
1.LHI部分颅骨切除减压治疗患者的DVT发生率和肺栓塞发生率明显高于其他卒中患者，故须积极防治（专家共识，A级推荐）。
2.监测DVT指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等（专家共识，A级推荐）。
3.预防DVT可选择低分子肝素/类肝素（1级证据，A级推荐），或下肢间歇气压加压（2级证据，B级推荐）。
4.治疗DVT可选择抗凝治疗（低分子肝素、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂、Xa因子抑制剂），或溶栓（尿激酶或rt-PA）联合抗凝治疗（1级证据，B级推荐）。但LHI部分颅骨切除减压治疗患者的用药需要慎重（专家共识）。介入或手术治疗DVT，可选取机械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉滤器置入等（专家共识，A级推荐）。
5.LHI与DVT治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重（专家共识，A级推荐）。

（3）应激相关性黏膜病变伴胃肠道出血
1.LHI患者可并发应激相关性黏膜病变（SRMD）伴胃肠出血，须行合理防治（专家共识，A级推荐）。
2.SRMD伴胃肠出血的监测项目包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容物潜血检查，定期观察粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素等（专家共识，A级推荐）。
3.预防SRMD伴胃肠出血可选择硫糖铝，存在高风险因素（机械通气>48h，INR>1.5或PPT>2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等）时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（1级证据，A级推荐）。
4.治疗SRMD伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂（1级证据，A级推荐）；出血量大于血容量20％、血色素<90g/L，红细胞比容<25％时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗（专家共识，A级推荐）。
5.防治SRMD伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程（<3～5d），合理掌握抑酸药物剂量（专家共识，A级推荐）。

6、预后评估
对LHI患者需要在患者转出NCU或出院后进行随访和评估评估指标至少包括病死率、并发症、NIHSS和mRS评分，以此了解诊治效果，并为住院期间制定、改进和完善诊治方案提供依据（专家共识,A级推荐）。