吸烟、雾霾、胃食管反流对气道的侵袭

汪忠镐*，胡志伟

第二炮兵总医院 胃食管反流中心

吸烟有害健康并减少寿命，有人认为肺功能的“天敌”列吸烟为榜首。吸烟是肺部最大的污染源，正常的肺呈粉红色，烟民的肺则常被熏黑。一支烟被点燃至烧尽，会产生上千种化学物质，被确认有69种为致癌物，包括尼古丁等生物碱、多环芳烃、重金属元等。它们在主动或被动吸烟时可轻松侵入肺部，破坏呼吸道上皮纤毛，而纤毛是呼吸道的“清道夫”，一旦被破坏，保护作用明显降低。吸烟导致肺部疾病，是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。 吸烟可引起喉气管和外周性气道、肺泡和毛细血管结构及功能的改变，同时对肺的免疫系统产生影响，从而导致肺部疾病。吸烟致癌被学界所肯定，吸烟者患肺癌的危险性比不吸烟者高出10倍；吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生有一定关系。据研究表明吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率明显高于不吸烟者，吸烟促发心血管疾病的发病机理在于吸烟使血管内皮功能紊乱，血栓生成增加，炎症反应加强及氧化修饰。烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率增高。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟

肺主气司呼吸，不断吐故纳新。在严重的雾霾天气，许多人出现呼吸不畅、咳嗽不止等症状。据说北京新近的雾霾危害大约相当于让每个北京人一年吸50支烟。雾霾的组成成分也很复杂，包括数百种大气颗粒物。其中危害人类健康的主要是直径小于10微米的气溶胶粒子，它可粘附于人体，能直接进入上、下呼吸道和肺叶中，引起鼻炎、支气管炎等病症，长期处于这种环境中还会诱发肺癌。除了癌症，雾霾天还是心脏杀手。有研究表明，空气中污染物加重时，心血管病人的死亡率会增高。阴霾天中的颗粒污染物会引起心肌缺血或损伤和引发心肌梗死。最近，清华大学生命学院朱听研究员课题组研究发现雾霾藏有1300种微生物，多数无害，极少数可能致病或致过敏。

吸烟和雾霾的严重后果很易被人重视。然而，除了吸烟和雾霾对气道的危害，曾几何时，有多少人出现过烧心和反酸；又有多少人在夜间被剧烈的咳嗽、咳痰、呼吸不畅，甚至哮喘样发作(有的曾被认为是“支气管哮喘”进行了长期而无效的治疗) 所惊醒；有多少人长期被咽部异物感所困扰；还有多少人因反流物喷射至咽喉部和呼吸道，导致喉、气管、支气管炎和重度呼吸困难，令人窒息。这一切现象的发生，皆源于一个我们既熟悉而又陌生、似知晓却乏于了解的疾病——胃食管反流病(GERD)。GERD乃一种胃、十二指肠内容物反流入食管、口腔、喉气管和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病，它反流至食管可导致食管黏膜炎症、溃疡乃至癌变，而反流至喉气管乃至肺部则可能成为呼吸道的另一个“污染源”，这种“污染源”是内源性的，而不易被人们发现，但危害却堪比吸烟或雾霾。

其机理在于研究者观察到人的正常咽部在食管反流状态下呈鸟嘴状；并在动物实验中见到了同样的鸟嘴，更以肉眼观察到反流物经咽的喷洒现象以及这种含胃酶的反流液经其形成无数的微滴，在放射线下还清晰地证明了这种喷洒进入了气道。

在西方人群中，约有7％～15％的人患有胃食管反流病。而美国约有1 900万成人患有此病，其中大部分需内科治疗，每年有1O万人为此病而需入院治疗。美国每年用于治疗GERD的费用达19亿美元。GERD的发病率随年龄增长而增加，4O～6O岁为发病高峰年龄。目前，人们认为我国该病的发病率明显低于国外，其原因可能与医务界对此病的认识和重视不足有关，或只注意到其典型症状，如胃灼热和反流，或把这些食管反流症状笼统的归到“胃炎”，更重要的是没有意识到相当数量的病人所表现的咳嗽、咳痰、胸闷、气短、以至“哮喘“、“冠心病”等一系列症状竟也是由该病引起，在北京和上海两地进行的GERD 流行病学调查研究，发现GERD的发病率为8．97％；证实有病理性酸反流者达5．77％；有反流性食管炎者1．92％。

GERD的特殊之处在于胃、十二指肠内容物反流至咽部时，可形成细微颗粒或雾状物而被喷入或吸入喉、气管、支气管和肺部，导致严重的咳嗽、咳痰和呼吸困难。GERD可继发癌前病变(所谓Barrett’s食管)。由其所引发的消化不良症候群则不言而喻。因而，在诊断该病时，除应将烧心和反酸列为典型症状外，还应寻求其不典型的表现，即所谓食管外症状，如慢性鼻塞、流涕、咳嗽、声音嘶哑、咽痛、咽部异物感、打鼾、夜间窒息和／或进食时诱发的发作性呼吸困难以及哮喘样发作等表现。

诊断GERD的精确方法包括：食管动力测定法——以明确食管下端(也包括上端)括约肌是否松弛和食管蠕动功能是否低下；24小时食管酸度连续监测法—— 可以明确在直立和仰卧位时酸反流的次数和总时间百分比，最长反流时间和该反流确切的发生时刻以及评分结果；胃镜检查——可以明确是否有食管炎及其严重程度，并除外或发现胃肿瘤、溃疡和膈疝等病变；多频道腔内阻抗检查结合食管酸度监测——可发现更难诊断和治疗的非酸性食道反流病。

治疗吸烟和雾霾十分棘手，但GERD的预防和治疗却有成熟之策：一是生活调理，为减少夜间和卧位时所发生的反流，可取斜坡位，适当抬高床头；进食要慢，要少量多餐，餐后至少2小时后才可卧床；减少导致腹压增高的因素，如不紧束腰带，避免便秘和控制体重等；尽量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶和烟酒。

二是药物治疗，包括胃肠动力药(如吗丁啉)，胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂(如西咪替丁等)和质子泵抑制剂，如埃索美拉唑，奥美拉唑、兰索拉唑等。上述药物对缓解GERD的症状颇为有效。当患者有呼吸道并发症时，必须有相应的治疗，如用缓释茶碱，酌情吸入糖皮质激素制剂和/或支气管扩张剂，以及抗生素的适当应用等。尽管药物治疗常有效，但停药后复发率较高，如长期治疗则要承受由药物引起的某些并发症如便秘、腹泻、腹胀，头痛、肝功损害，过敏、甚至白细胞的减少，而且药价也可观。此外，抗酸药物对非酸性食管反流患者无效。更兼在食管下端(尤其伴有上端者)括约肌松弛时，反流物可直喷喉部，这时显然已属药物无能的机械性病变。所以还有迄今人们还不太注意的第三种方法，那就是经腹腔镜下胃底折叠法形成抗反流的瓣膜和经胃镜的射频治疗改善抗反流功能法等微创治疗，来治疗松弛了的食管下括约肌。上述新技术为反流病的治疗带来了更为简洁和微创的优点。我们已为多例因为GERD而发展到严重哮喘发作、慢阻肺、肺大泡、气胸、肺纤维化、支气管扩张、气管切开、肺叶切除以致肺毁损成为肺移植对象的病人做出了正确的诊断和治疗，使他们的病情得以明显缓解。本文作者之曾是一名四次因“支气管哮喘急性发作”而急诊住院者，其中一次已发生昏迷，他并没有胃食管反流的常见症状，但是食管24小时监测显示其为胃食管反流，在接受了胃底折叠术后“哮喘”治愈已8年。

以上说明，不仅吸烟和雾霾在侵袭人类的气道，还有个内源性的胃食管反流，它同样或更普遍和更严重地通过不断胃液的喷洒在不断的侵袭气道。对于后者，首先通过生活调理或药物治疗，严重者用射频或胃底折叠术以术以重建松弛了的下食管括约肌的方法，既可控制其严重的呼吸道病变，又可治愈或缓解GERD。总之，胃食管反流性疾病是同哮喘、高血压、心脏病、糖尿病等常见病一样，严重影响着人们的健康，但相对隐秘而少为人知。正常的咽部在食管反流状态下呈鸟嘴状，含胃酶的胃液经其形成无数微滴和喷雾（与烟尘和雾霾同为微粒）则更乏人知晓。

在国人对外源性的可见的吸烟、雾霾对气道的侵袭已大有认识的今天，对内源性的不知不觉的胃食管反流形成的喷洒对气道的侵袭应加强认识，使之得到应有的预防、正确的诊断和及时有效的治疗。