第十七章 良性前列腺增生症

第三节  治     疗

       前列腺增生症的个体差异较大，约一半以上病人停止发展或变化较慢，约30%～40%的病人呈进行性发展，导致严重的梗阻，应该积极治疗，以解除下尿路梗阻，提高病人的生活质量，保护肾功能。其治疗方法有等待观察、药物治疗（包括中医药）、非手术治疗和手术治疗。

一、等待观察

       BPH为前列腺的非癌性增大，其病程进展缓慢，许多BPH患者的症状在相当长的时间内很少发展，而且各自耐受症状的程度又极不相同，故只要患者无明显症状，I-PSS≤7，无绝对的手术指征，均可等待观察。

       警特性等待并非完全放弃检查及治疗，应密切地进行定期的随访检查，包括病史、I-PSS评分、体格检查、直肠指诊、尿液分析、肾功能检查、尿流率测定 、B超检查等，比较过去症状的发展情况，是否出现了并发症，是否出现了绝对手术指征。

二、药物治疗

（一）中医治疗

1、辨证要点

       （1）细审主证：BPH以小便不畅或点滴不爽甚则小便不通为主要症状，如小便短赤灼热、苔黄、舌红、脉数者为湿热下注；如口渴欲、咽干、咳嗽、气促者，为热邪壅于肺；如口渴不欲饮，小腹胀满者，为热积膀胱；如尿线变细，或时而通畅，时而不通，为尿路阻塞；如老年排尿无力，点滴而下或有尿闭者，为肾虚命门火衰；如小便不利兼有小腹坠胀、肛门下坠为中气不足。

       （ 2）详辨虚实：BPH有虚实的不同，因湿热蕴结、尿路阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾气不升，肾阳不足，命门火哀，气化不及，多虚证。即使同一中焦病变，也有虚实的不同，中焦湿热下注膀胱，致湿热互结，气化不利属实证；而中气不足，清气不升，浊阴不降导致小便不利者则属虚证。辨别虚实的主要依据：实证多发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数；虚证多发病缓慢，面色不华或恍白，苔薄，脉细弱。在临床辨证过程中，BPH以虚实夹杂为多见，其治疗可先实，后虚，或虚实同治，达到实祛虚补。

       （ 3）权衡轻重：初起病“癃”，后来转成“闭”的，为病势由轻转重；起病“闭”后转成“癃’的，为病势由重转轻。BPH如见有小腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症，则病情较重；如见神昏烦躁、抽筋等症，则病情危重。

2、治则治法

       本病主要表现为排尿困难，小便不通，故治疗根据“腑以通为用”和“虚则补之，实则泻之”的原则，应着眼于“通”。但因证候虚实不同，而通利之法各异。虚证以补虚为通，实证以祛邪为通。虚实夹杂者则攻补兼施。治虚应以补肾为主,或补肾阳或补肾阴或阴阳双补，使肾之阴阳平衡，开合有度，脾虚气弱者当健脾益气；治实以攻邪为主，或清热利湿，或疏肝理气，或清泄肺热，应注意活血化瘀、祛湿化痰，软坚散结之法的运用，使腺体得以缩小，梗阻程度减轻。在“上窍开而下窍自通”理论指导下，以通下升提肺气的方法可以酌情使用。小便点滴不下，应'"急则治其标"，在内服药的同时，采用导尿或针灸、按摩等疗法急通小便，以免变生它证。“通后窍以利前阴”，大便秘结、小便不通的尿潴留急证，也可用攻下之法。本病常有便秘一症，应遵循华岫云所云:"若二便俱闭，当先通大便，小便自利”。临证之时，因本病多虚实夹杂，要善于使用攻消和扶正相结合的方法。处方用药，必需时时顾护正气。

       中医药治疗BPH的适应症：患者为轻中梗阻症状，I-PSS≤19分，Qmax≥10ml/s,无残余尿或为少量，无绝对的手术指征的患者。对重度梗阻的患者，或不宜手术者，或手术后仍然有尿路症状者，可辅助中药治疗。对急性尿潴溜者，可与针灸治疗，有较好的效果。

3、辩证论治

（1）湿热蕴结证

       症状：病程为初期，病情轻，尿潴溜或留置导尿管后，或拔出导尿管后，前列腺近期手术后。小便频数，赤热短涩，或点滴不通，终末尿浑浊，或小便时尿道滴白，小腹胀满，口苦口粘腻，或口渴不欲饮，会阴部疼痛，大便秘结，舌质红，舌根部苔黄腻，脉滑数。

       治法：清热利湿，利尿通淋。

       首选方剂：八正散加减：

       木通、瞿麦、车前子、萹蓄、滑石各20g，桅子、泽泻各15g，大黄10g、白花蛇舌草、蒲公英各30g，肉桂3g。

       方解：方中木通、瞿麦、车前子、扁蓄通闭利小便；栀子清化三焦之湿热；滑石、泽泻、清利下焦之湿热；大黄通便泻火；白花蛇蛇草、蒲公英清热解毒；生地黄滋养肾阴，共奏清热利湿，通利小便之功。本证在选用大剂清利药的同时，应酌加少量辛热之肉桂，以助膀胱气化功能恢复。

       加减：小腹胀满，大便秘结甚者加槟榔12g、枳实12g以行气导滞。少腹挛急、尿急尿痛者加木香9g、琥珀末3g（冲服）、乌药15g行气活血通淋。舌苔黄厚腻者，加苍术、黄柏各10g，以加强其清热化湿之功。若少腹、会阴部疼痛者，加乌药、延胡索、川楝子各10g，以开郁止痛。

       备用方药：前列康每日2次，每次5片。热淋清每日3次，每次1包。

（2）肺热壅盛证

       症状：多伴有心肺疾病，常因感冒而使症状加重。小便点滴不通，或点滴不爽或细如线，咽干，烦渴欲饮，伴胸闷气促，咳嗽咯痰，舌质红，舌苔薄黄，脉数。

       治法：清肺泄热，降气利水。

       首选方剂：清肺饮和葶苈大枣泻肺汤加减：

       黄芩、桑白皮、车前子、桅子各l5g，木通9g，茯苓20g，葶苈子、杏仁、桔梗各10g。

       方解：方中葶苈子泻肺平喘；杏仁、桔梗苦降以宣降肺气，提壶揭盖；黄芩、桑白皮清肺泄热；车前子、木通、茯苓清热通利；桅子清三焦之热。共奏开上涤下，清肺泄热，降气利水之功。

       加减：若舌质红少津，口干甚者，加北沙参，天冬各15g，以润肺养阴。痰多黄稠加浙贝15g，海浮石15g；肺热甚，咳喘明显者加麻黄10g、生石膏20g以清肺平喘；若大便干结者，加牛蒡子10g，生大黄7g，以宣肺通便。若兼鼻塞、周身酸困、头痛者，加薄荷、防风各10g，以解表宣肺。

（3）肝郁气滞证

       症状：多见于BPH早期，刺激症状为主。情志抑郁，或多烦易怒，尿频，尿急及急迫性尿失禁，小便不爽，胁腹胀满；或少腹胀痛，多有诱发因素而呈现症状加重。舌质红，舌苔薄白，脉弦急。

       治法：疏肝理气，通利小便。

       首选方剂：沉香散加减：

       沉香、石苇、当归、陈皮、柴胡、白芍各10g，滑石、冬葵子、王不留行各12g，川楝子15g，牛膝、乌药、元胡各20g。

       方解：沉香、川楝子、陈皮、乌药、柴胡疏达肝气行气止痛；元胡、牛膝、当归、王不留行活血化瘀；石苇、冬葵子、滑石通利水道；白芍养阴柔肝止痛。

       加减：肝郁化之火， 见口苦咽痛、心烦易怒、舌苔黄者，加桅子、夏枯草15g、龙胆草12g清泻肝火；若胁腹胀痛甚者，加郁金12g、香附9g、广木香10g疏肝理气，解郁散结。

       备用方药：逍遥丸每日3次，每次6克，柴胡疏肝片每日3次，每次4片

（4）尿路瘀阻

       症状：多病程较长、久病不愈，梗阻症状为主，或前列腺切除术后。小便点滴不畅，或尿细如线，甚则闭塞不通，小腹及会阴部刺痛，，前列腺肿大，质硬并有触痛，尿流率图呈低平台，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。

       治法：活血化瘀，散结利尿。

       首选方药：通关胶囊（成都中医院大学附属医院男科经验方）加减：

       山慈菇10g，桃仁10g，赤芍10g，蜣螂10g，川牛膝20g，车前子10g，木通9g，茯苓20g。

       方解：方中山慈菇软坚散结；蜣螂通窍化瘀；桃仁、赤芍活血化瘀，川牛膝引血下行，车前子、木通、茯苓清热通利。全方共奏活血化瘀，散结利尿之功。BPH患者增大的腺体为有形之体，属中医“癥积”范畴。《医林改错》云：“结块者必有形之血也”，即增大的腺体为瘀阻所致，《景岳全书．癃闭》亦云：“……或以败精，或以稿血，阻塞水道而不通也”。所以，瘀血结于下焦，阻塞水道，小便不通为本病的基本病机。这与我们临床所见BPH病人舌质多紫暗或淡暗，苔厚腻或薄腻，脉多弦涩相符。现代医学也已研究证实：BPH患者存在微循环障碍。

       备用方药：癃必消胶囊（贾金铭方），每日3次，每次3粒。代抵当丸或桂枝伏苓丸每日3次，每次6克。

（5）中气不足

       主证：多为病程长，残余尿多，肾中重度积水或肾功能不全，小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短懒言，语声低微，或气坠脱肛。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

       治法：升清降浊，化气利水。

       首选方剂：补中益气汤合春泽汤加减。

       党参15g，白术12g，茯苓15g，黄芪20g，升麻6g，柴胡9g，猪苓15g，泽泻12g，桂枝10g，当归10g，王不留行15g。

       方解：方中党参、黄芪补中益气；猪苓、茯苓、泽泻健脾利水；升麻、柴胡升举清阳使下陷之气得以升提；白术苦温健脾燥湿，扶助运化；桂枝辛甘温脾化饮。当归，王不留行活血化瘀。

       加减：脾胃气虚，兼见腹胀、嗳气，或呕吐腹泻，舌苔白腻者，可加法半夏12g、木香6g、砂仁12g行气降逆。尿涩痛者加车前子10g，琥珀末3g（冲服）以利湿热。

       备用方药：补中益气丸每日3次，每次6克；参苓白术丸每日3次，每次6克。

（6）肾阳虚夹湿夹瘀

       症状：小便不利或点滴不爽，夜尿频多，无力排出，或小便自溢失控；面色恍自，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，阳事不举，大便稀溏或虚秘，I-PSS评分为中重度，中度残余尿，尿流率图呈极度低平曲线，前列腺压之疼痛。舌质淡或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉象沉弱、细涩。

       治法：补肾利尿，化瘀散结。

       首选方剂：济生肾气丸加减：

       熟地、山药、山茱萸各20g，茯苓、泽泻各，赤芍、皂角刺各12 g，车前子、川牛膝各10g，益智仁 、王不留行、仙灵脾各15g，肉桂3g。

       方解：方中仙灵脾、肉桂温补肾阳，以鼓舞肾气；山茱萸、熟地黄滋补肾阴；茯苓、泽泻利水；赤芍、皂角刺、王不留行、牛膝活血祛瘀，利尿通淋引血下行；车前子利水通淋；益智仁温肾祛寒，缩尿止遗。

       加减：肾阳虚畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛甚者加制附子9g、仙茅10g；脾虚失运、纳少倦怠者加党参20g、黄芪20g、白术15g健脾益气。大便不通者加肉从蓉、菟丝子各20g以温阳通便，腰膝酸软加川断、杜仲各15g；尿频明显者加金樱子、覆盆子各15g固肾涩尿。若会阴部疼痛，查前列腺体质硬者，加桃仁、当归、红花各10g加强活血化瘀。

       备用方药：泽桂癃爽每日3次，每次2粒。一个月为一疗程。现代研究认为该药对丙睾所致小鼠、大鼠前列腺增生有缩小前列腺分泌腺泡体积、减轻上皮细胞增生的作用。能减少家兔残余尿量，降低前列腺指数。明显抑制大鼠棉球肉芽组织增生、抑制大鼠角叉菜胶性足垫肿胀、抑制巴豆油所致小鼠耳廓肿胀。增加小鼠碳粒廓清速率，提高小鼠免疫力。对体外培养金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌、表皮葡萄球菌的生长均有明显抑制作用。

（7）肾阴亏耗

       症状：多见合并糖尿病的患者，经久不愈。尿少黄赤，尿道灼热，夜尿频数，遇劳即发，或小便点滴而下，无力排出，或伴头晕耳鸣，咽干心烦，手足心热，或潮热，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉象细沉。

       治法：滋阴清热、化气行水。

       首选方剂：知柏地黄丸加减：
       熟地、山药、山茱萸各15g，茯苓、丹皮、泽泻各l0g，黄精20g，知母、黄柏各15g，地龙12g，王不留行15g，乌药10g.

       方解：肾阴不足，虚火偏亢，下移膀胱，膀胱气化失职而致小便不利。方中知母、黄柏清泻相火，熟地、山药、山茱萸滋肾补脾、固精敛气；泽泻泄热利湿；伏苓健脾利湿；丹皮清泻虚火；久病必瘀，配地龙、王不留行活血通络。本证治疗比较棘手，单滋其阴，有碍利水，但利其水，又恐伤阴，必须二者兼顾。在滋阴利水药中加入少量通阳化气药，才能收效。可用黄柏配乌药，使滋阴不碍利水，通阳以助气化。

       加减：若见骨蒸潮热，头晕耳鸣，此为阴虚阳亢，加龟板、鳖甲各10以清虚热。若兼见小便热痛者，加虎仗、白花蛇舌草、连翘各15g，以清热解毒。若前列腺体质硬者，加三菱、赤芍、莪术、鳖甲各10g 以活血软坚；口干渴加天花粉20g清热生津；大便秘结加大黄10g通利泻下。如夹湿者合八正散加减。

       备用方药：知柏地黄丸每日3次，每次6克。

（8）湿热瘀阻

       多为长期无性生活。排尿困难，小便不利或点滴不爽，夜尿频多；同时伴有小便疼痛、灼热，小腹胀痛，会阴部疼痛不适，偶有睾丸疼痛。舌红或暗，苔黄腻，脉滑数

       治法：清热利湿、行气活血。

       首选方剂：前列腺汤

       桃仁、红花各10g， 虎杖、蒲公英、丹参各30g、黄柏、赤芍、泽兰、川楝子各15g

       方解：方中虎杖、黄柏、蒲公英清热、解毒、利湿，丹参、赤芍、泽兰、桃仁、红花、川楝子等活血。诸药合用，具有清热利湿、行气活血之功。

       中成药：前列通瘀胶囊，每天3次，每次6粒。同时外用前列安栓塞肛，每晚1次，每次1枚。

（9）痰湿夹瘀

       多为体形胖，排尿困难，或尿线细，夜尿频数，射程短，偶有尿道疼痛，前列腺质地稍硬，压痛明显，舌质胖，苔腻，脉涩。

       治法：化痰利湿、活血软坚。

       首选方剂：化痰软坚汤（郭军经验方）

       陈皮、半夏、贝母各15g、栝楼、生苡仁、夏枯草各30g、昆布、海藻、当归、三棱各12g

       方解：方中陈皮、半夏、贝母、栝楼、生苡仁化痰除湿，当归、三棱、昆布、海藻、夏枯草活血化瘀，软坚散结等活血。诸药合用，湿去痰化，结散，达到排尿通畅。

4、单方验方

（1）取嚏或探吐法：用消毒棉签刺激鼻中取嚏，或以皂角粉0．3～0．5克，研细末，吹鼻取嚏，或喉中探吐，使上窍开而下窍自通。本法适用于肺热壅盛证。由于肺为水之上源，司通调水道，下输膀胱之职，如热壅于肺，肺失宣发肃降，水液排泄障碍，遂致小便不通。

（2）贴脐熨脐法：取大蒜1颗，香豆鼓12克，黑山桅9克，加青葱、盐适量捣碎，敷脐部及会阴部，可治因热阻而致尿闭不通者以促进清泄郁热。或用艾叶60克，石菖蒲30克，炒热，布包熨脐。

（3）取田螺2个，葱白15g捣烂，入冰片1g，麝香0.3g，贴敷于气海穴，可急救小便不通。

（4）取栀子10g，黄柏10g，苍术10g，滑石15g，连翘15g，冬葵子l2g，水煎取汁3000m1，热浸(勿烫伤)会阴部及小腹部，可使湿热尿闭者症状缓解。

（5）棕榈根100克，水煎，加红糖适量，连服一周。

（6）生大黄12克，荆芥12克，研末。先服一半，4小时后再服一半，温开水调下。

（7）大黄、芒硝各15克，煎汤，保留灌肠，每日一次。

5、针灸治疗 

（1）体针疗法

       对急性尿潴溜有较好疗效，可针刺关元、归来、膀胱俞、阴陵泉、中极等穴。手法由轻到重，每隔1分钟行针1次。对临床BPH采用以下针刺方法，有一定的效果。

       ①针刺三阴交、阴陵泉、中极、会阴穴等，可反复捻转提插，强刺激。若属本虚者，加肾俞、足三里、委阳等穴。若属湿热加中极、膀胱俞、太溪等穴。

       ②取穴：第一组：关元、次髎 、三焦俞；第二组：中极、中髎、膀胱俞。

       方法：以上腧穴均有调节膀胱的功能，两组穴位可交替使用，中强刺激，补泻兼施。每日或隔日1次，每次15分钟，10次为1疗程。若肺热气滞者，加大椎、肺俞、曲池、合谷，以宣肺泄热，利水开闭。中气不足者，加百会、足三里、脾俞、胃俞、气海，以补中益气，升清降浊。肾阳虚弱者，加命门、肾俞、气海、三阴交以温补肾阳。肾阴亏损者，加肾俞、三阴交、太溪以养阴培元。湿热下注者，加三阴交、小肠俞、阴陵泉以清利下焦湿热。肝郁气滞者，加肝俞、章门、期门、太冲、支沟、阳陵泉以疏肝理气。尿路阻塞者，加三阴交、血海、志室、大溪以疏泄水道。

（2）灸法治疗：多用于虚证、寒证。取穴：神阙（隔盐）、关元、中极等。

（3）耳针治疗：取穴：肾、交感、膀胱、外生殖器、皮质下、尿道、神门。每次选2～3穴，中强刺激，留针15～20分钟。

6、推拿按摩治疗

（1）本病所致尿闭，可在少腹膀胱区进行顺、逆时针交替按摩，多能获效。

（2）以推、按、揉、震4法并用，取穴中府、玄门、肾俞，采用推法以行气通络，使肺气宣通，水道通调。取穴中府、云门，用摩法以理气和中，活血止痛。取穴尺泽、阴陵泉、膀胱俞，用按法以排尿通淋。取穴气海、中极，用震法以鼓动气机，填补真元，温阳益气。

（3）按摩自疗：①按摩小腹；②斜摩腹股沟；③揉按曲骨穴；④揉按会阴穴；⑤按擦腰骶；⑥按压阴陵泉；⑦仰卧骑车功；⑧仰卧扇型功；⑨转动击腰功；⑩收提会阴部60～100次。前9节平均100次，日2次。注意生活规律，保持大便通畅，3月后可见成效。

（二）西医药物治疗

       BPH的排尿症状与以下三方面的病变有关：﹙1﹚增大的前列腺或称前列腺静力因素；﹙2﹚前列腺动力因素：包括前列腺腺体、前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌，平滑肌的肌张力增加将引起不同程度的梗阻症状。﹙3﹚逼尿肌：梗阻发生后，逼尿肌发生部分去神经病变，神经元细胞增大，逼尿肌神经元抑制性收缩增强，肌肉收缩能力减退。

       BPH的药物治疗主要是针对尿路梗阻的两个因素即动力因素和静力因素，从而减轻或缓解BPH患者的病情。药物大致可分为三类：α-受体阻滞剂、雄激素抑制药物及其它药物等。一般来说，对轻中度的BPH患者可先用耐受性较好的植物药（如舍利通或通尿灵）治疗；前列腺体积<40ml的有症状BPH，或刺激症状明显但无严重并发症（如尿潴溜、肾功能不全）的患者，则使用或合用α-受体阻滞剂（如特拉唑嗪或坦索罗辛）；对中重度的BPH，前列腺体积>40ml，梗阻症状明显且无并发症的患者，采用5a- 还原酶抑制剂保列治治疗，若刺激症状亦明显的患者，尚可合用α-受体阻滞剂。选择药物治疗的患者应定期随访并进行初步评估检查，以了解治疗是否有效，有无副作用，并确定有无需要改变治疗方案的指征。如患者病情稳定，每年至少复查一次。在决定采用某种药物治疗之前，医生应告知患者该药物的优劣。

1、α-肾上腺能受体阻止剂

       α-受体阻滞剂治疗主要针对平滑肌张力，即针对动力因素。α1-AR 阻滞剂能有效地松驰膀胱颈及前列腺的平滑肌而不影响逼尿肌功能，使尿道闭合压下降，梗阻症状改善，尿路通畅，残余尿量减少，因而可迅速解除BPH梗阻症状，从而预防尿潴留，尤其是对暂时性尿潴留患者更有效。但该类药不能缩小前列腺的体积。

       α受体阻滞剂适应症：α-受体阻滞剂主要用于平滑肌增生为主，张力增高的BPH，改善非机械性梗阻（动力因素）所致的排尿困难，患者有轻中度梗阻症状，常因精神紧张、寒冷刺激、膀胱过度充盈及拟交感神经药物应用等情况使梗阻症状加重，增生程度与梗阻症状严重性不完全符合，有少量的残余尿、尿流率不正常、非复发性急性尿潴溜等；不宜手术或不愿手术的患者。其中长效选择性和长效高选择性的α受体阻滞剂如特拉唑嗪和坦索罗辛的半衰期长，起效快，疗效稳定，副作用较少且不严重，为临床常用作一线药物。a-肾上腺能受体阻滞剂可与其他药物联合使用。

       α受体阻滞剂根据其作用可分为非选择性、选择性、长效选择性和长效高选择性四类（表2-1）

表2-1  治疗BPH的α受体阻滞剂

（1）非选择性α受体阻滞剂：

       盐酸酚苄明  5～10mg口服，一天1次，睡前服用。酚苄明无选择性拮抗α1和α2受体，是第一个用于治疗BPH的α受体阻滞剂。用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难，服药后症状在12～72小时内改善。因其副作用较大，动物实验又发现有致癌可能，故近年国外已少用。但是价格便宜，目前在国内仍有应用。对低血压、严重动脉硬化、心绞痛、肾功能不全、胃及十二指肠溃疡病患者忌用。

（2）选择性α1受体阻滞剂：

       哌唑嗪    每次l～2mg，口服，一天3次。本品能松弛膀胱颈、前列腺及尿道的平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，缓解非机械性梗阻所致的排尿困难。它不影响α2受体，不会引起继发性心动过速。由于本品还能松弛血管平滑肌，产生降压效应。尤其适用于合并高血压的BPH患者。其最常见的副作用是首次剂量现象，即在第一次服药后出现明显体位性低血压和晕厥。开始0.5mg/每次，缓慢增加剂量，这样可减轻副作用。其它非特异性副作用包括头痛、头晕、嗜睡、恶心、逆行射精等。

（3）长效选择性a1受体阻滞剂：

       四喃唑嗪（Terazosin）又称特拉唑嗪（商品名高特灵）  2mg，每日1次，晚睡前口服，开始剂量为1mg。根据效果和耐受性，逐渐加至2～10mg。在国内，四喃唑嗪的常用量为每天2mg，在国外推荐剂量为4～10 mg。停药后需要重新开始服药治疗者，亦必须从1 mg开始逐渐增加剂量。特拉唑嗪是有效的降压药物，且能降低胆固醇和甘油三酯量，升高高密度脂蛋白量。对合并高血压和高血脂的BPH 患者，具有双重疗效, 治疗作用与哌唑嗪相似但较缓和，半衰期为12小时，能有效缓减BPH 患者的动力性梗阻所致的临床症状。

       常见的不良反应是头痛、乏力、心悸、嗜睡、体位性低血压等，发生率为10%。这些反应通常轻微，继续治疗多可自行消失，必要时可减量。为了减少某些不良反应，患者应临睡前服用，小量开始及逐渐增加剂量。

       Dunzendorfer报告15例BPH 患者先服用安慰剂4周，然后服用特拉唑嗪6个月，剂量从1mg开始增加至10mg ，每天一次，治疗4 个月后，最大和平均尿流量分别增加31%和47%，梗阻症状和刺激症状的评分分别减少62%和31%。Fabricius和Hamuafor（1992）采用随机双盲安慰剂研究，每天口服特拉唑嗪5mg，最大尿流率增加53%，梗阻症状评分减少67%。12例随访1年，9 例随访2年，效力不减。

（4）长效高选择性a1受体阻滞剂：

       坦索罗辛（Famsulosin）（商品名哈乐）  0.2mg每日1次，饭后口服。根据年龄和症状的不同，可适当增减。本品是一种新型的a1A受体阻滞剂，可以超选择性阻断膀胱颈、前列腺腺体及被膜的平滑肌a1受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，改善排尿状态，以达到治疗BPH的目的。其不良反应发生率低（⒉7%），偶见头昏、血压下降、心率加快等，偶尔出现恶心呕吐、腹痛、食欲不振及血GOP、GPT、LDH升高。罕见过敏者，出现皮疹时停止服药。并用降压药时，应密切注意血压变化；伴有肾功能减退的患者，应注意观察服药后的状况，如达不到期待效果，不应继续增量，而应改用其他治疗方法。

2、雄激素抑制治疗

       激素治疗主要是针对增大的腺体，即静力性因素。前列腺是雄激素依赖性器官，它的生长、结构和功能的维持都需睾丸供给适当水平的雄激素。双侧睾丸切除后前列腺萎缩、细胞凋亡，给予外源性睾丸酮后，前列腺又能恢复正常。睾酮需在5a-还原酶的作用下转化为双氢睾酮（DTH）才能发挥雄激素对前列腺的作用，刺激前列腺增生，而DHT也必须与雄激素受体结合后，才能发挥其生物效应。正常时下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体前叶细胞，使其产生黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）。 LH刺激睾丸间质细胞分泌雄性激素睾酮。睾酮是血清主要的生理雄激素，在前列腺内DHT则是主要的生理活性激素。雄激素对下丘脑和垂体前叶的负反馈作用，以调节GnRH及LH及的释放，使雄激素稳定在一个合适的水平，抑制或阻断这个调节系统的任何一步都将降低血清睾酮水平，从而使腺体缩小或萎缩来减轻或消除机械性梗阻。

       雄激素抑制药物的适应症：主要用于前列腺腺体较大，上皮增生为主的BPH患者，体积＞40ml，有中重度梗阻症状，少量的残余尿、尿流率不正常（Qmax﹤10ml/s）、非复发性急性尿潴溜等；不宜手术或不愿手术的患者，以改善机械性梗阻（静力因素）所致的排尿困难。

       治疗BPH的各种激素疗法中包括GnRH 激动剂、孕激素类、雄激素受体拮抗剂、5a- 还原酶抑制剂和芳香酶抑制剂等，但只有5a-还原酶抑制剂在长期使用时有一定疗效且不良反应较少，可作为治疗BPH的一线药物，但因服药时间长，起效慢，费用高，临床应用受到一定的限制。其他药物均有严重不良反应或疗效不明显，现临床上很少使用。

（ 1）促黄体释放激素类似物

       抑那通   每次3.75mg，皮下注射，每4周1次。其结构类似自然的LHRH，能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合。

       该药开始可刺激LH分泌增多，几天或几周后，LHRH受体发生下降调节，对LHRH的刺激转为不敏感，致LH的合成与分泌减少，继之LH停止分泌，睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮，致使血浆中的睾酮降至去势水平(50ug/dl或更低)，相当于药物睾丸切除。可使前列腺可减少30%，从而改善BPH的症状与尿流率。

       副作用较大，如头痛、发热潮红、阳痿、性欲丧失、乳房增大，长期应用可影响骨密度，致使绝大多患不能坚持服药。停药6个月，前列腺又恢复至原来大小。故只宜用于重症病人。

（2）雄激素受体拮抗剂：

       氟硝丁酰胺，商品名缓退瘤    每次250mg，每日3次，口服。

       此药为口服非甾体抗雄激素制剂，其代谢后的衍生物能与睾酮及双氢睾酮竞争雄激素受体，使雄激素不能与受体结合而发挥作用，故睾酮水平不受抑制，不影响性功能和性欲。应用3个月或6个月后，前列腺体积分别缩小18%和41%，尿流率分别增加30%和35%。近一半的患者有消化道症状，腹泻尤为突出，54%的患者乳房增大，疼痛、个别病例显示有肝毒性，故不是治疗BPH的理想药物。

（3）5a-还原酶抑制剂：

       非那雄胺（Proscar商品名保列治），每次5mg，每日1次，口服，但需用药6～9个月之后才可达到最大疗效。适用于梗阻症状中度至重度，腺体较大，尿流率下降，或不能手术或不愿手术的BPH患者。

       人体内有两类5a-还原酶，5a-还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏，而5a-还原酶Ⅱ则存于附睾、前列腺、精囊及肝脏。两者50%的氨基酸等同，保列治为5 a -还原酶Ⅱ抑制剂，常用剂量为5mg /日，能抑制血浆中DHT水平而不影响睾酮，单次给与非那雄胺5～40 mg可使血浆中DHT降低65%，而前列腺内的DHT则可下降80%～90%，引起了前列腺细胞的凋亡，一般腺上皮细胞凋亡快，基质细胞慢，继之前列腺缩小、最大尿流率增加，从而使症状得到改善，明显减少急性尿潴留的发生。

       国际上的两组多中心第三期试验研究已证明保列治治疗BPH是安全有效的。治疗组与安慰剂对照组，经5mg/日治疗12个月后，最大尿流率增加1.6ml/秒。而安慰剂对照组为0.7ml/秒，治疗24、36个月后的病人，仍能维持上述效果。保列治显著减少和BPH相关手术的危险性，还显著降低和BPH相关事件的危险性。用保列治6～12个月可减少前列腺体积20%，但延长治疗时间不能使前列腺迸一步缩小，但在4年的治疗期中，前列腺无明显增大。若能长期应用，可望防止BPH进一步发展，使患者免于手术治疗，一般最大疗效半年后出现，停药后症状复发，故应长期服用。但由于该药价格较贵，目前国内专家认为服药一年后，可减半量或隔日服用一次，可供参考。

       保列治对半数BPH病人，能显著改善症状，最大优点是安全可靠，无毒性。由于血浆内睾酮浓度未受影响，在绝大多数患者可保持睾酮介导的性功能，故不影响性欲。患者都有良好的耐受性，其不良反应是乳房增大或压痛、皮疹，发生率不超过1%。采用保列治治疗BPH达l2个月者，血浆PSA浓度下降50%，故这类患者作PSA检查除外前列腺癌时，PSA值应乘以2。虽然保列治作用缓慢，保列治与a1-受体阻断剂合用治疗BPH可能比单用的疗效好而快。但保列治仍是一种很有潜力、充满希望的治疗BPH的新药，代表着BPH治疗上真正的突破。最近来自默克研究实验室的报告，新型5a-还原酶抑制剂MK434，能使狗的前列腺体积缩小69%，DHT减少95%，接近狗去势后，前列腺缩小75%，DHT减少98%的水平，比保列治的效果快而强，现尚缺乏临床应用报告。

（4）芳香酶的抑制剂：

       雌激素在前列腺的发生中起一定作用。去势的狗，采用雄激素加雌激素比单用雄激素更能促使前列腺增大，雌激素可增加腺内的雄激素受体，应用雌激素后，前列腺内DHT增高，增高的DHT可减少细胞的正常死亡，所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生的。睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇，使用芳香酶抑制剂后，体内雌激素减少，显著降低血清雌酮、雌二醇，从而使前列腺缩小，尿流率有所改善。其主要作用部位可能在前列腺基质。睾内酯200mg，每日3次口服，3周以上起效。其临床应用不多，效果尚未证实。

       采用综合治疗BPH，疗效优于单一药物治疗。我们用a-受阻滞剂与5a-还原酶抑制及中药联合治疗BPH，取得了良好的疗效，在改善梗阻症状的同时，阻止疾病发展，直至前列腺缩小；为提高疗效，可否与芳香酶抑制剂联合应用，不仅针对腺体上皮增生，而且针对腺体基质增生进行治疗，尚需做大量的研究工作。

3、其它药物

       治疗BPH的其它药物包括植物药、降胆固醇药、氨基酸复合物等。其中以植物药物应用最广泛，几乎无不良反应而适用于轻中度的BPH患者，但其疗效不甚满意，临床多用其作辅助药物。

（1）降胆固醇药

       甲帕霉素，每次1片，每日3次，一疗程为30～60天。前列腺及其分泌物中含有胆固醇，增生的前列腺腺体内为正常的两倍，故推测降低胆固醇的产生或改变其代谢，可影响前列腺增生。降胆固醇制剂的确切作用机制尚不清楚。

（2）通尿灵

       通尿灵  每次50mg，每日2次，治疗应持续6周，也可延长至8周。患者对本品耐受性很好，不良反应2%～3%，多为轻微的胃肠道不适，对性功能无影响。

       通尿灵来源于非洲洋李干树（非洲臀果树木）的树皮。提取物为暗褐色，有特征性的芳香气味，含有脂肪酸、石碳酸、萜酸、脂肪醇、固醇类、三萜类、维生素E和链烷类。本品为生长因子抑制剂，能减少纤维增生，在前列腺增生病理生理过程和保护膀胱功能方面具有双重功效。用于治疗轻中度的BPH患者。法国、德国及奥地利等8 个中心进行多中心随机双盲对照研究，比较通尿灵和安慰剂对BPH引起的排尿症状的疗效，服药时间为2个月，结果表明通尿灵对残余尿量、最大尿流率、夜尿及尿频等症状的改善明显优于安慰剂。

（3）花粉制剂

       舍尼通（裸麦花粉提取物）：每次2片，每日2次。

       此类药物能阻断DHT与前列腺雄激素受体相结合，并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生，但不降低DHT水平，对性功能亦无影响，这种天然纯花粉提取物，没有过敏原，无任何毒副作用。适用于治疗BPH、慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。欧、美、日地区的临床表明，连续服用舍尼通3个月起效，6个月产生有统计学意义的症状改善，主观症状的改善率69%～76%，客观指标有75%～85%的改善率。

（4）伯泌松   每次160mg，每日2次，饭后服用。

       本品是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物，由多种成分组成的混合物。具有抗雄激素、抗增殖和抗炎作用，对照试验表明，在改善BPH症状方面与非那雄胺相似，但不影响内分泌。改善尿频、最大尿流率和剩余尿方面与α肾上腺受体阻滞剂极为相似，有资料表明本品是非那雄胺和α肾上腺受体阻滞剂的有效替代剂。耐受性好，仅有一些轻微的胃肠道症状，如恶心。无禁忌证。

（5）保前列是第三代纯植物复方制剂，为锯叶棕果、一枝黄花及七叶树种子的提取物。选择性到达泌尿系统，有效穿透前列腺脂膜，作用于致病部位；改变、恢复遭受破坏的血管通透性，使血流通畅，减少充血，达到消炎消肿作用；用于治疗前列腺增生和前列腺炎及其所致的尿频、夜尿、尿急、尿失禁、排尿困难、尿淋沥等。

（6）氨基酸复合物

       安尿通胶囊，又称复方氨基酸胶囊，是治疗前列腺增生的复方氨基酸制剂，每个安尿通胶囊含谷氨酸265mg、丙氨酸100mg、甘氨酸45mg，治疗前列腺增生，可以减轻前列腺水肿而改善症状，每日3次，每次2粒。早期有一定的效果，长期服用疗效不明显，目前已很少使用。

（摘自：郭  军   常德贵 主编 《中西医结合男科治疗学》人民军医出版社，2002年第一版）