罹患甲亢、颈前区进行性增粗肿大十年

患者罹患甲亢、颈前区进行性增粗肿大十年，起始虽经内科药物保守治疗两年症状控制后停药，但很快复发，先后经历三次用药、停药、换药及复发循环，而且脖子越来越粗、眼睛也越来越凸出，自己戏称为“绿巨人”，稍微活动也感到明显气促、心慌。内分泌科医生考虑患者为难治性甲亢，虽然加大及维持抗甲状腺药物剂量能控制甲状腺功能接近正常，但压迫症状明显，且甲状腺显著增大，建议外科手术治疗。

由于患者病情复杂，入院后普通外科张浩主任医师组织包括内分泌科、核医学科、影像科、麻醉科、心内科、ICU等相关科室进行全院扩大会诊，大家一致认为患者病情为难治性弥漫性毒性巨大甲状腺伴重度甲亢；且腺体体积巨大 ，如果选择碘131放射治疗，需要剂量大，多次治疗，且效果不确切，关键是治疗过程中有短期内甲状腺激素大量释放导致危及生命的甲状腺危象发生可能；外科手术治疗是效果确切的合适选择。

1. 难治性弥漫性毒性巨大甲状腺伴重度甲亢术中术后可能出现甲亢危象威胁生命。

2. 甲状腺体积巨大，严重压迫气管，气管最狭窄部位仅 0.7cm，术后极可能出现气管软化塌陷导致窒息；

3、巨大甲状腺腺体血供异常丰富，术中术后可能大出血，严重时威胁生命；

4. 甲状腺体积巨大，上下极暴露及游离困难，加重出血及重要结构损伤风险。

5. 巨大甲状腺推移，导致喉返神经、甲状腺旁腺移位离开正常解剖位置，误伤、误切可能性大，一旦喉返神经损伤导致发音嘶哑，严重时导致窒息及需终身气管切开；甲状腺旁腺损伤导致术后严重低钙及频繁抽搐。

针对上述风险点及难点，张浩主任医师带领手术团队从术前准备、术中操作及术后管理制定了详细的防范及处置预案，

术前药物准备期间，停用抗甲状腺药物并准备安排手术时，患者出现甲状腺功能指标显著升高，心率增加，这种情况下贸然手术必然加大甲亢危象风险，而如果继续延长服用复方碘溶液时间超过一月，也会导致短期甲状腺激素释放出现甲亢危象可能。团队及时调整用药方案，在复方碘溶液+抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶基础上，加用心得安阻断激素导致的交感兴奋，一周时间内将心率及基础代谢率控制在手术准备理想状态。

术中探查发现双侧甲状腺显著增大，体积约为正常甲状腺6倍大小，表面布满异常增粗扩张的血管，最粗的扩张静脉直径接近1cm。而且增大的腺体向前推挤颈前肌肉，向外向后推挤压迫喉返神经、颈内静脉及颈总动脉，双侧甲状腺上极接近下颌骨下缘，下极达胸骨及锁骨后方，气管也显著受压，管径变窄。

为了手术安全，离断双侧颈前带状肌，仔细分离腺体周围粘连，逐支结扎供应腺体血管，精细操作保护喉返神经、喉上神经及甲状腺旁腺等重要结构，完整切除双侧甲状腺腺叶。术后入住ICU严密观察一天，无甲亢危象、出血、呼吸困难等高危风险发生，发音清晰，无手足抽搐，安返普通病房，恢复普通饮食及下床活动，四天后停用所有药物，顺利出院。

患者全程住院时间50天，术前一个半月，术后五天，对外科团队来说，这是高度紧张但又游刃有余、从容不迫的50天，患者及家属非常配合，对海南医学院第一附属医院普通外科甲状腺外科团队抱有极大的信心，对团队的努力非常感激与肯定。也正如患者家属所说，“好饭不怕晚, 好事不怕慢”，患者利益最大化是海南医学院第一附属医院普通外科甲状腺外科团队全体医护最高准则及追求。