发表于2012.11.18

提示:由发生于垂体的促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤所致的库欣病是严重的内分泌疾病，由于体内皮质醇激素浓度升高导致发生典型的满月脸、多血质貌，颈背部脂肪堆积，四肢皮肤菲薄，肌肉萎缩，皮肤紫纹，骨质疏松、电解质紊乱（低血钾）、血压升高，严重者可发生心脏、肾脏功能衰竭等严重并发症。在对位于垂体的(ACTH)腺瘤进行内分泌学和影像学定位后，采用内镜，经鼻垂体肿瘤切除手术是有效的治疗方法，治愈率高、创伤很小。

患者，男，64岁，因腰痛、乏力4年，加重１周入我院内分泌科。患者近4年来无明显诱因多次出现腰痛，乏力，伴体重减轻，血压高，不易控制，睡眠差，时有烦躁。期间先后发生颈、腰椎压缩性骨折及多发肋骨骨折而长期卧床。入院时查体：满月脸，多血质貌，颈背部脂肪堆积，四肢皮肤菲薄，肌肉萎缩，下腹部、臀部及肢体内侧可见大量紫纹，血压180／90ｍｍHg,心率82次／分。实验室检查：血糖、血脂大致正常，血钾略低。实验室检查发现血皮质醇节律消失，24小时尿游离皮质醇、ACTH测定增高，低剂量地塞米松抑制试验无效;大剂量（16mg）地塞米松抑制试验血皮质醇浓度被降低超过50%；鞍区加强MRI见垂体微腺瘤；胸部、肾上腺增强CT及腹部超声未见异常。据此患者诊断为垂体ACTH腺瘤。全身状况改善后转入我科行内镜下经鼻垂体腺瘤切除术。

由于该疾病已困扰患者多年，使其几乎失去生活自理能力，故患者在得知原发疾病确诊后，治疗态度非常积极、配合。手术历时约1.5小时，完全切除直径仅约3mm的肿瘤。由于肿瘤完全切除，患者术后第二天即出现血压下降（100/60mmHg），精神萎靡，嗜睡，大小便失禁等低皮质醇血症表现。后经皮质醇激素替代治疗，病情渐好转。术后16天出院。

医师:垂体是机体内分泌的司令部。依据垂体瘤所分泌激素的不同，可分为泌乳素(LH)瘤、生长激素(GH)瘤、促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤、促甲状腺素(TSH)瘤以及卵泡刺激素(FSH)或黄体生成素(LH)瘤。本病例是ACTH腺瘤，此类肿瘤往往很微小，但却具有强大的激素分泌功能，导致肾上腺皮质激素水平升高，对全身多个系统造成严重损害，形成该患者所具有的、前文所提及的典型症状，即库欣综合症。当此类症候群是由于垂体腺瘤引起时，医学上叫做库欣病。定位ACTH垂体来源的过程还是较复杂的，尤其当肿瘤微小时。目前通过病史、症状、体征，结合相应的内分泌学检查及先进的影像学检查，尤其是核磁共振检查（MRI）可以对该病诊断。

患者：促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤可以造成机体皮质醇水平的升高而产生严重的症状，还有那些疾病需要同它进行鉴别？

医师:首先排除长期应用糖皮质激素史及类库欣综合征，根据典型的临床表现及实验室检查，诊断为皮质醇增多症（库欣综合征）。在此基础上进一步判断ACTH、皮质醇分泌增多是否源于垂体（即库欣病）。库欣综合征患者中80%源于垂体ACTH腺瘤或由垂体促肾上腺皮质组织增生引起，约10%存在肾上腺肿瘤，剩下可能与异位（机体其他器官）产生ACTH的病变相关。因此需鉴别的疾病包括肾上腺肿瘤、异位产生ACTH的疾病。异位产生ACTH的病变包括肺癌、胸腺癌、胰腺癌、支气管癌、甲状腺癌及嗜铬细胞癌等。该患者胸部肾上腺增强CT、腹部超声以及甲状腺同位素检查均未见异常。因为异位ACTH综合征一般发病更急，血ACTH水平更高等特点，因此可排除异位产生ACTH疾病的可能。

患者：这样复杂的疾病，诊断的主要依据有那些？

医师:鞍区MRI是有效诊断库欣病的方法，对外科治疗有指导意义。内分泌学检查与影像学检查相结合可以对此病做出正确诊断。其中，内分泌抑制试验，如大剂量地塞米松抑制试验是有效的定位方法。采用标准大剂量地塞米松抑制试验（以2mg开始，每6小时重复一次，连服2天），血皮质醇浓度较给药前下降超过50%，提示库欣病。该实验原理是大剂量地塞米松抑制垂体产生的ACTH，进而引起血皮质醇降低来鉴别库欣病与异位ACTH综合征。异位ACTH不能被大剂量地塞米松抑制。目前学者认为该方法是鉴别库欣病和肾上腺皮质腺瘤最合适的方法。鞍区MRI是有效诊断库欣病的方法，选择合适的技术参数，可以提高微小腺瘤的发现率。如MRI确不能发现垂体肿瘤，而此时临床和内分泌学表现典型,或者内分泌学检查不典型而临床排除异位ACTH腺瘤的病例，也是手术探查垂体的适应证。

患者：为何选择内镜下的经鼻、经蝶窦的垂体瘤切除术？它同开颅手术、以及原有的显微镜下的经鼻垂体瘤切除手术有何优势？

垂体位于鼻腔顶后方，与鼻腔蝶窦仅一层骨壁相隔的蝶鞍内，垂体位于鞍隔（硬脑膜）以外，同时位于血脑屏障以外，这一独特的解剖结构决定经鼻手术可行，因此，历史上耳鼻咽喉科医生在推进此技术的发展过程中扮演重要的角色。手术经天然鼻腔、鼻窦进行，仅仅切除极少量的纤薄骨质后到达垂体，手术多不破坏垂体鞍隔，不切开颅骨，不牵拉脑组织，同时避开位于垂体外、上方的视神经和颈内动脉，因此手术创伤小。目前经鼻手术是垂体腺瘤切除术的首选方式。

在过去40余年中建立了一系列的显微镜下经鼻手术切除垂体瘤的技术规范，但在过去10年中，这一技术操作规范已被内镜技术所彻底改变。同显微镜手术相比，内镜手术对病变的辨识力更高、视野更广，因此副损伤发生率更低，术后痛苦更小，康复更快，某些学者研究显示疗效更高。

患者：手术治疗垂体ACTH腺瘤的有效率是多少？可能有哪些并发症？是否还有其它的治疗选择?效果如何？

医师:手术是治疗此棘手疾病的最有效手段。目前关于内镜下经鼻切除垂体ACTH腺瘤的术后缓解率在80%上下。内镜经鼻垂体手术并发症主要脑脊液鼻漏、脑膜炎、鼻窦炎、鼻中隔穿孔、垂体前后叶功能低下、视觉障碍及颅神经瘫等，总体的手术并发症比例在3%-4%左右。这主要同垂体瘤的大小、侵袭程度以及手术者的经验相关。ACTH腺瘤一般较微小，手术当中如果定位准确，误伤重要神经、血管结构的几率不大。放疗目前主要用于复发和手术后残留的垂体瘤的治疗，对于分泌ACTH的微腺瘤，放疗可导致垂体功能的严重受损而致功能低下，对患者的健康影响极大。而药物治疗目前多针对于泌乳素瘤和部分生长激素腺瘤，有一定效果，对ACTH腺瘤不敏感。

预后：随访10个月，患者恢复全天皮质醇节律以及正常的尿皮质醇水平，血压、血钾控制良好，腰酸乏力已完全消失，已能够自己外出长途旅行。

医师提示：由垂体ACTH腺瘤引起的皮质醇增多症是一种严重疾病。在确诊后，经鼻入路垂体腺瘤切除术是治疗库欣病的首选，耳鼻咽喉-颅底外科医生有完成内镜经蝶手术的丰富经验。鼻内镜垂体手术显现出同显微手术相似或更佳的缓解率，可能术后并发症更少、病人痛苦小且恢复更快。对于如此复杂疾病的诊治需内分泌科医生与外科医生的密切配合才能达到最佳效果。