中医骨科小夹板的现状及今后发展的思考

广州中医药大学附属广东省中医院骨科    510105

许树柴   袁凯   刘军   王强

摘要：小夹板固定技术是中医骨科外固定的精华，面对日益发展的西医接骨学，中医小夹板技术在近些年的发展相对滞后。存在经济，政策及骨折治疗的医学指南本身诸多问题的困扰；如何进一步改进中医小夹板的舒适性与匹配性，收集小夹板治疗的循证医学证据，系统科学评价小夹板的疗效，为今后骨折治疗指南等提供依据，寻求适当的政策支持及医保投入，是国内每个中医骨科医师应该思考的问题。广东省中医院骨科许树柴

关键词：小夹板固定；发展；改进

小夹板作为治疗骨折的外固定器材在中医伤科中占有重要地位，它具有许多优点，如：取材容易，使用方便，简单易学，患者痛苦少，医疗费用低等等，而且符合动静结合的骨折治疗原则，适用于城乡医院及差异化经营的专科医院，小夹板固定是中医骨伤科特色之一，应值得研究与提高。当今，自然科学日新月异，推动医学科学突飞猛进地发展，研究领域不断拓宽与深化，医学理念不断更新，极大地推动了西方接骨术的发展；相比之下，中医小夹板技术近些年的发展却相对滞后，究其原因是多方面的。

1、 历史回顾

   夹板的局部外固定是中国传统医学治疗骨折的特色，有其完整的理论体系和治疗原则。因地域或取材不同，有南北派之分，南派以杉树皮小夹板为代表，北派以柳木夹板为代表，两者各具特色。然而十九世纪下半叶和二十世纪上半叶，中医几乎濒临灭亡，小夹板治疗骨折方法也随波起浮。建国后，由于国际封锁及国内状况，古老的传统小夹板治疗骨折法得到发掘，发展。目前，小夹板治疗骨折受到全球化的冲击，境况不容乐观。

2、 小夹板固定骨折的新观念和新理念

2.1 骨折固定技术的流派

骨折固定是治疗骨折的重要环节和基本手段之一，也是骨折按期愈合的基本条件。目前，我们熟知的骨折固定技术主要流派有：AO (德文Arbeitsgeminschaft fur Osteosynthesefragen的缩写)内固定学派；BO (Biological Osteosynthes)生物学接骨术学派；CO (Chinese Osteosynthes)中国接骨术学派；ilizarov外固定学派，即DO (Distraction Osteosynthes)学派。总体归纳为“刚性固定法”和“弹性固定法”。CO技术源于中国的小夹板技术，汲取传统医学之精华，是应用现代结构解剖、功能解剖及生物力学对传统小夹板技术进行整理和提高的结果；小夹板是实施动静结合，筋骨并重原则，保证动态局部外固定的主要工具[1]。

2.2  AO、BO发展转变对CO启示

近年来,骨折治疗无论在理论上、原则上、还是方法上，各学派竞相发展，疗效显著提高。各种学派之间有其相通性、互补性、观点日趋接近，现阶段理智的临床医生应融汇各家之长,多方互补[2]。AO即骨连接研究学

会，又称瑞士内固定学会，英文称ASIF(The Association for the Study of Internal Fixation)，已成为国

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①      广州中医药大学附属广东省中医院二沙分院骨科  广东广州  510105     通讯作者：袁凯  南方医科大学骨科博士

基金项目：国家11.5科技支撑计划-农村卫生适宜技术及产品研究与应用（2007BAI07A26）

际性组织。AO出版物被比喻为骨折治疗的“圣经”级读物，“AO”怎样做，在一定程度上已经成为四肢骨折治疗的指南针[6]。AO的理念与操作技术在临床治疗负重的关节内移位骨折具有较大的优势。

随后全世界骨伤学者们逐渐扬弃学派对骨折实行“安全休息，绝对固定”的治疗观点，积极改进了骨折的内外固定方法，发展和完善了内固定技术，穿针外固定技术和局部外固定技术，在基础上逐渐演变为以生物学为主，生理的、合理的BO新理念。这种改变实质上有意无意地受到了中医传统骨伤科这一特色技术的影响。

BO是对AO理论的完善和进步,但BO尚只是一种治疗手段,其内容并不是新的理论,也未反映骨折愈合生物学研究的丰硕成果，同样无法解释应力遮挡，骨延期愈合机制等重大理论问题。CO的应用，以及由AO到BO的转变，都是顺应了人类对健康的更高要求，就医疗理念与技术内涵而言，无疑都是受了小夹板固定治疗骨折所蕴藏的“弹性固定”原理的启迪和影响，即受到“动静结合，筋骨并重”原则的影响，CO的理念符合骨折治疗的最新趋势。

2.3 小夹板弹性固定骨折与“动静结合”理念的结合

“动静结合”是中国接骨学重要理论基础之一。近年来，骨折治疗在理论、原则、方法上，中西学派竞相发展，观点日趋接近，与此同时，中国接骨学“动静结合”理念日益显示其先进性，对骨折治疗的指导作用愈加突出，对其认识也不断得到深化。动静结合最基本的内涵为固定与功能锻炼相结合，静即固定，动即功能锻炼；静是固定的基本要求，固定减轻骨折疼痛，控制断端不利活动，保持复位后的位置，为功能活动创造条件；若固定不稳，不但不能发挥功能锻炼对骨折愈合、功能康复的促进作用，还会导致骨折移位、畸形愈合、延迟愈合，甚至不愈合；肢体的功能锻炼有效促进骨折愈合，如小夹板固定后肌肉的收缩能使骨折断端产生纵向压力，纵向压力使断端保持紧密接触，消除骨折后断端吸收产生的空隙，为骨折愈合创造条件；同时，断端纵向挤压，使断端变得相对稳定牢固，进一步促进骨折的固定，为组织修复提供了必要的静，也为动即肌肉舒缩活动创造了条件，如此，动静结合形成一个良性循环。

小夹板固定是弹性固定，能对骨干纵向加压，保持均匀的压力作用于骨端面，不存在应力遮挡问题。小夹板固定对生命体无大的破坏，且不影响肢体固有的功能运动，合乎骨折愈合的生理要求。这种固定能将骨折的整复、固定、功能锻炼结合在一起，做到整复时即有固定，固定后还可以继续整复，并进行肢体功能锻炼，避免关节僵直、肌肉萎缩、骨折延迟愈合和不愈合等并发症的发生。 “刚性固定”由于存在应力遮挡现象，不利于外骨痂形成，易致骨折不愈合和延期愈合发生。值得一提的是，在脊柱外科发展领域，也出现了类似的趋势。棘间动态稳定系统的核心创造便是将脊柱的“刚性固定”改为“非刚性固定”即“弹性固定”。笔者认为先进发达的西方医学在骨科固定领域与古老的传统中医骨伤科医疗理念达成了共识，这一历史性的回归，究其原因，因为人体是生物体，而非机械体，刚性固定违背了生物体的生理特性。弹性固定即为生物学固定，是最合理的方法。

3、 小夹板技术推广面临的挑战与机遇

小夹板固定治疗骨折的技术包含的科学内涵十分丰富，符合生物学基本规律的科学性、合理性、先进性，是中医学的闪光部分，是中华民族极为宝贵的文化技术遗产。然而令人遗憾的是，由于历史条件的限制，它一直停留在“经验医学”状态,其力学本质以及定量关系至今尚未被认识，缺乏系统而科学的论证。如何提供高质量的小夹板治疗的循证医学证据，使中医正骨干涉骨折治疗，进而进入临床指南，是摆在我们中医骨科大夫面前的重要任务。

3.1  小夹板治疗所面临的挑战

我们在运用小夹板治疗骨折的过程中经常可能遇到以下问题：（1）材料选择问题  由于骨折部位、类型、程度、年龄、体质、身高等因素，塑形规范的小夹板也并不能满足临床需要，即便是厂家生产的配套产品，也难“尽善尽美”。仍有必要准备一些硬纸壳，如胶布筒、胶片包装盒等，以便临时对症取样，随剪随用。如无移位的桡骨远端骨折，通常可用胶布筒剪取而成，既符合生理弧度，又减轻患者重负和不便。所以,我们在购制木制夹板同时,有必要准备一些纸壳和铁丝夹板,以便临床选择使用。（2）扎带松紧问题  松与紧，关键是“度”掌握。以一般教课书或参考书为标准，以扎带在夹板上、下移动1cm为度，这个度说起来容易，但操作并不简单。扎带固定过紧容易导致筋膜间室综合征，这是小夹板常为人指责的一点。同时，由于肢体肿胀消退或功能练习等因素致扎带松驰，外固定失效，骨折再移位。尤其对于不稳定骨折，医生为了骨折的良好对位，往往需再次复位，或最终导致固定失败。（3）复位后再移位的问题  小夹板对骨折残留移位矫正作用较小。而手法复位主要依靠术者的经验与手下感觉，存在复位不到位或复位过度的可能，因而常常需多次复位。这样，增加患者的软组织损伤，破坏软组织修复性，增加骨折的不稳定性，增加患者的疼痛刺激。体弱多病的老年患者，常常不能耐受多次复位甚至一次复位的刺激。（4）舒适性与匹配性问题  目前临床上大多使用的木质夹板质量仍然较重，并且透气性差，因此患者感觉舒适性差。由于外形为平板状结构，与肢体的形状不相符合，故在进行固定时约束力很难均匀施加于肢体各部。由于块数多（一般需要4块），容易松散导致固定失败，因此经常需要调整，严密观察，增加了患者复诊次数。另外由于无弹性、塑形差，因此超关节固定差，并且经常需要安放压垫容易形成压疮。这些因素有时可能引起医疗纠纷；（5）学习的曲线长，中医正骨医师的培训需要有大宗病例的基地或者医院，由于文化背景的原因，广东及福建的中医正骨的病例一般来说比其他省份要多。工作展开的基础要好。

此外小夹板在生产过程中一般只按成人及儿童两种大的类型生产，因此无法满足个体的差异性。

目前，循证医学对于医疗法规和应对重大疾病发生时的策略起到关键性作用[6]。虽然中国的中医骨科病例基数大，但是，并未有整合起来做高质量的临床研究来影响制定骨折治疗指南的专家组/抑或中医骨科专家未滲入骨折治疗的指南专家组。例如，当透视下闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折成为指南的“金标准”后，中医小夹板固定就又减少了一个病种。今后，将以循证医学为依据来研究设计骨科的临床路径，如果中医骨科执业人员对此熟视无睹，这对今后中医骨科在骨科市场“分饼饼”是极为不利的。

3.2 社会经济学的影响——中医小夹板为何受“冷落”

   相比西医手术，中医小夹板外固定治疗不仅创伤小、恢复快，而且费用低廉。然而，如今小夹板不仅在大的综合医院骨科门诊可能难觅踪影，即使三甲中医院骨科也不再是主流治疗方法。自从中医骨科医生学会了拿手术刀，有着三千年历史，曾在中国盛行一时的小夹板外固定术就几乎被西医手术所代替。尽管小夹板外固定不开刀、康复快、无疤痕、花钱少，但目前不少医院、甚至国家级/省级的中医院都放弃了这一传统中医正骨技术，只有年纪大的或退休的医生熟悉小夹板，年轻的骨科医生大多不会使用，甚至某些医院恐怕找到一块小夹板都不容易了！“小夹板外固定自身没问题，但其被冷落却是不争的事实。”这可能是众多中医骨科专家的一致看法。面对骨折患者，现代的手术治疗可能为医院和科室带来更多的效益。然而，运用小夹板治疗的患者不住院，医生不使用仪器，全靠手法，基本没有利润空间；仅从顺便的一些膏药、中药中盈利。医院诊治一个手术患者的经济收入至少是小夹板外固定患者的几倍甚至几十倍，可见费用相差之大。中国国家医疗收费“黄皮书”及医保政策制定的正骨术定价太低可能也挫伤了医生的积极性。

当然，小夹板让医生又费心又费力。使用小夹板患者方便，医生麻烦。小夹板外固定术对医生的手法有较高要求，技术不过关的医生，很可能治不好病，反倒延误患者病情。中医正骨有八法，且手法往往是凭经验，不像手术有规范操作，步骤清楚而确定。选择小夹板外固定的医生操作时用多大力度、角度、方向如何，要凭着手下的感觉和积累的经验，怎样做到轻柔又有效，怎样用巧劲而不是蛮劲等，都非常考验医生的技术。手法复位，小夹板外固定对技术要求绝非低于手术治疗，甚至难于后者，有时需要有更多的自我牺牲精神（如在X光机下整复）。它需要医务人员具有高度责任心，整个疗程要严密观察和指导，严防固定中出现血液循环障碍，骨折再移位等并发症[1]。再者，此技术非常消耗医生的体力。施用小夹板外固定技术，医生花在每一位患者身上的时间大约为1小时左右。一般一个门诊医生每天以正骨手法治疗患者，至多能处理10人左右，否则自己体力就不能胜任。

4、 小夹板技术发展的明天

当今世界，自然科学日新月异，推动医学科学突飞猛进地发展，医学理念不断更新，极大地推动了西方接骨术的发展，使其对骨折的治疗理念不断完善更新，各种精密骨折固定器械大量推出，为西方接骨术注入了生机与活力；中国接骨学近些年的发展相对滞后，主要体现在治疗手段相对单一与缺乏系统的科学评价，客观上存在着先进的治疗理念与相对落后的治疗手段之间的矛盾。具有中国特色的小夹板固定治疗骨折的疗法，系几千年来中医骨伤科的宝贵遗产和经验结晶。纵观其发展史与近代研究成果，不难看到小夹板在取材、造型、纸压垫位置及扎带松紧度方面每个时期都育创新和发展。科学技术高度发展的今天，小夹板外固定也可发展为许多新型外固定器或支具。对于小夹板的改进，需要医学与工程学的协作；舒适性及匹配性夹板是将来的方向，发达国家的研究已经远远走在我们的前面。对于微小关节部位的小夹板(如手指记忆夹板，Chrisofix)，国外的研究也远远走在我们的前面，并且已经市场化了，只不过进入中国市场后因为价格问题未有广泛使用。

因此，如何改进小夹板的适配性与提高操作简洁性，并使之产业化，是摆在所有中医骨科医生面前的问题。

Sarmiento外固定支具治疗肱骨干骨折的随访结果报告使主流的骨科专家承认了其独特的效果，并且向全世界推广，中医小夹板治疗应该从中得到启示[7]。

我们应该努力开创一些具有中国知识产权的品牌理论、治疗手段、医疗器械，坚持自主创新，以应对国外医疗器械商家大兵压境的局面，认真学习，取长补短，为发展我国骨科学服务。

近年来骨折治疗的新技术、新材料、新方法大量涌现，也出现了人体过度开发、器官过度替代、医疗成本迅速增长，严重术后并发症越来越多等问题。强大的市场推动及行业不正之风也助长了过度医疗行为的发生[4]。这也是造成小夹板受到冷落的部分原因。

不能指望再象1957年左右那段非常时期，政府命令西医骨科的骨干来学习中医正骨，然后全民推广；但是四大中医骨科中心及几个著名的国家大力的扶持的中医院骨科中心应该收集循证医学证据，参予到为骨科治疗指南服务的工作中来。应该由有中西医结合骨科基础扎实的单位牵头，整理中医骨科小夹板治疗的优势病种指南，让两种理论的医生能够方便采用。虽然有人说医学指南无国界之分，但是完全无视国情国力的医学指南及医保政策会没有可持续发展的生命力。而对于任何一个国家、地区、当时、当地最符合实际的却是“适宜技术”。中医小夹板固定技术在中国许多地方是适宜技术。前国家总理朱镕基说过：“社保只能是低水平的保，而不“包”，实际上，我们是包不起的！”实际上，在中国国力尚未足够坚实之前，国家医保的“广覆盖”会大力推动卫生适宜技术的发展，故中医正骨仍有较大的生存空间。

另外，由于病人的文化背景及社会因素，许多病人骨折后害怕手术而选择中医小夹板治疗，其中也不乏文化层次较高的病人。部分大的骨科专科医院或综合性医院实施差异化经营策略，全方位提供治疗方案，保存中医小夹板治疗方案，满足病人需求。

在面对每一个骨折患者，在做出每个治疗的时候，骨科大夫常要考虑的不仅仅是疾病，不一定要最贵最好的治疗方案，而应该是适宜技术运用于最适宜的病人。应该兼顾疗效、经济、效益、心理、伦理等诸多因素。应该权衡治疗方式有没有“过度”或者“不足”。如果在充分理解骨折治疗指南及临床路径的情况下，抱着兼容及包容的心态去对待骨折治疗的各方法，不一定要总是死守着所谓指南去治疗骨折，适度考虑病人的社会心理及经济负担，适时的使用小夹板治疗可能对病人是最佳选择。

参 考 文 献

[1] 黄庆森. 中国结骨学（CO）—最符合生物学生物力学的骨折治疗方法[J]. 中国矫形外科杂志，2009,17(20):1578-1579.

[2] 金鸿宾，尚天裕. 骨折治疗的回顾与思考[J]. 中国骨伤，2002，15(1):1-3.

[3] 段 戡，周江南. 骨折治疗学派BO、CO的发展及BO对CO的启示[J]. 医学与哲学，2004,24(1):56-57.

[4] 陈 铖，王万春，张 莹. 对骨折治疗“优化选择”与“合理选择”的理解和思考[J]. 医学与哲学，2010, 31(6):4-6.

[5] 姜礼红，范鹰，孟佳，等.如何正确处理循证医学与经验医学之间的关系[J].医学与哲学，2010, 31（12）：1-2.

[6] 王非.雷根斯堡大学医院创伤骨科访问学习实录.中华创伤骨科杂志.2010，12（6）：IV-V.

[7] Augusto  Sarmiento, Loren L . Latta. Functional treatment of fractures .JBJS ,  september  2007

许树柴,男,(1965.11), 博士, 主任医师, 广州中医药大学骨伤科学硕士研究生导师,国际内固定学会会员(AOAA);中国中西医结合骨伤科专业委员会中青年工作委员会副主任委员，广东省创伤学会常委。华裔骨科学会关节外科分会理事；广东省中医院医学伦理委员会委员。

专业方向:关节外科,创伤骨科.