吞咽障碍的康复管理

吞咽是口腔、咽腔、喉腔及食管的复杂运动，可分为口腔期、咽期及食管期3期。吞咽障碍(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管的结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的过程。吞咽障碍是重度颅脑损伤后的一种常见的问题。重度TBI中60%的成年患者及68%的儿童患者存在吞咽障碍，吞咽障碍又会影响能量和蛋白质的摄入，甚至导致营养不良。

1．评估：

(1)病史：患者的年龄、医学问题和用药是病史必不可少的组成部分。提示吞咽困难的症状包括进食后咳嗽、需要鼻饲、体质量减轻、反复发作肺炎、流口水、需要吸痰等。(2)临床评估：目前临床主要应用洼田饮水试验，通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度。试验方法：患者坐位下按习惯喝下温水30 ml，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：能1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，仍有呛咳；Ⅴ级：频发呛咳，难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者，处理的重点是给予进食方法的指导，Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。(3)仪器评估：电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)：VFSS是在实际进食时，在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，可以动态地、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸、滞留及其原因，是吞咽困难评估的金标准。

2．康复措施：

(1)一般原则：脑外伤发生后功能改善可能是由于结构改变使恢复功能，或行为改变代偿吞咽功能。这种改善是运用代偿策略或康复训练实现的。代偿策略通过改变食团体积、质地、头部/身体姿势来改变进食行为。另一方面，康复训练的目的是通过强化运动和感觉输入来实现。重度颅脑损伤后吞咽障碍因认知、交流和行为障碍而更复杂。建议进行多学科团队合作，由ENT专家、呼吸治疗师、言语和语言病理学家、营养学家共同会诊协商管理。

(2)气管切开患者的吞咽管理：50%重型TBI患者接受气管切开。由于喉的运动、感觉障碍，声门下压力下降，可能增加了误吸的风险。还要警惕气管切开可能导致的前瘘(至无名动脉)和后瘘(至食管)。

(3)营养管理：由于意识水平下降，重度颅脑损伤患者可能需要长期接受管饲。对预计4周内不能自主进食的患者经皮内镜下胃造瘘术(PEG)比长期鼻饲(NG)更好。吞咽康复的主要目标是让患者从管饲逐步过渡到经口喂养，在这一过渡过程中，需对患者经口摄入量进行严格记录以充分判断患者是否可以经口摄入足够的能量及营养素。当经口进食不能满足患者机体营养需求时，推荐实施口服营养补充(ONS)，使用ONS可帮助准确计算营养摄入量，同时确保吞咽功能障碍患者的充分营养、功能恢复。ONS应用至患者吞咽功能恢复、能够正常饮食，通过日常膳食摄入以达到营养物质的目标量时再停用。

(4)康复治疗技术：①代偿技术：代偿技术的目的是让患者安全经口进食，但不能够改善患者吞咽功能，可以作为吞咽功能恢复前的短期治疗措施，也被称为行为策略，引起行为可塑性。体位调整：半卧位，颈部前屈位(chin down) ，头旋转位，头侧倾位。通过体位调整，食团重力可以影响吞咽。为预防胃食管反流导致窒息，进食后应保持坐位或60°半卧位至少30 min。②间接训练：间接训练是不使用食物的基础训练，包括感觉训练和感觉运动训练。③直接训练：直接训练是伴有吞咽的感觉运动训练。

(5)对于认知功能障碍的患者采取的治疗策略[26]：①注意力缺陷：治疗要侧重于刺激技术，包括增加对于触觉、嗅觉、视觉及听觉的反应能力。②冲动式进食：为减少冲动导致的风险，每次提供少量食物。临床医师或治疗师使用言语、书写或触觉提示患者减慢进食速度，提醒患者进食时不要讲话。③激越：为了减少患者的激越状态，临床医师及治疗师要了解诱发激越发作的刺激类型和强度，严重激越状态的患者不适合经口进食。④记忆力下降：对于记忆力下降患者最有效的代偿策略是书写提示，如每日进食日程、应该进食何种质地的食物、提醒缓慢并进食少量食物、每次进食时吞咽2次等。⑤判断及解决问题的能力下降。