肺癌筛查是一个老话题，一直以来，研究不少，争议不断。陆军军医大学新桥医院胸外科余祖滨

2011年6月29日，国际顶尖级杂志《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于肺癌筛查的多中心、前瞻性、随机对照临床研究，该研究是由美国国立癌症研究所发起的“国家肺部筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）”，结果显示，与标准胸部X线检查相比，采用低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiralcomputed tomography , LDCT）对吸烟者进行定期筛查可以使肺癌死亡率下降20.3%。因此，2012年3月根据NLST的结果更新了NCCN肺癌筛查指南，以Ⅰ类证据级别推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。可以说，NLST的结果使得肺癌筛查迈上了一个新台阶，也再次引发了人们对肺癌筛查的关注和热议。同时，“国际早期肺癌行动计划（international early lung canceraction program，I-ELCAP）”和荷兰-比利时的大型肺癌筛查项目“NELSON研究”，也高度肯定了LDCT在肺癌筛查中的作用，认为LDCT筛查减少了80%的肺癌死亡风险。然而，为什么在如此多的证据面前，肺癌筛查的开展仍然争议不断？在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡等方面具有重要意义的同时，我们也应该看到，筛查仍存在诸多问题有待完善。

从技术层面看，LDCT的阳性检测率是胸片的3倍（24.2%vs. 6.9%），然而，在初步筛查为阳性的病例中，LDCT的假阳性率高达96.4%，绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变。美国的Mayo肺癌筛查计划和丹麦的肺癌筛查研究也都曾报道，采用LDCT筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。2012年5月JAMA上发表了一篇综述，系统评价了CT筛查肺癌的优缺点，指出尽管LDCT筛查的优点很明确，但也存在一些不可避免的缺点，比如多次CT扫描增加患者的辐射暴露，CT诊断的假阳性结果导致的过度诊断和过度治疗，以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。肺癌筛查中另一个饱受争议的问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费，以NLST研究为例，每320个LDCT才能筛查出1个肺癌，这种巨大的费用支出是惊人的，即使在美国这样的发达国家开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益上是否可行的争议，更何况在我国。因此，虽然应该积极开展肺癌筛查，但如何选择合适的筛查群体、提高筛查的准确性、降低假阳性等系列问题是从社会和技术层面完善肺癌筛查的核心任务。

那些人需要筛查呢？这就需要我们找到适宜进行肺癌筛查的“高危人群”。但是“高危人群”难以准确地定义。比如，NLST的高危人群是：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟不超过15年；I-ELCAP的高危人群则是：年龄≥40岁，吸烟史≥10包年，戒烟不超过15年，或者有被动吸烟史、或者有职业暴露史（石棉、铍、铀或氡）。此外，目前越来越常见的腺癌，很大比例是非吸烟的女性患者，导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化，这类“高危人群”目前仍无法纳入到筛查范围中，显然，单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。因此，确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题，也是对未来肺癌筛查研究的挑战。

总之，尽管目前肺癌筛查还存在诸多问题，但LDCT能够使肺癌死亡率下降20.3%的巨大获益还是应当鼓励医疗机构积极开展肺癌筛查。对于普通人群的肺癌筛查模式尚无定论，结合以往的研究结果和我自己的临床体会，建议40岁以上的人群，无论是否吸烟，每年应该常规进行胸片检查，在此基础上，每2到3年进行一次低剂量的胸部螺旋CT筛查。对于4类高危人群（1. 长期吸烟，每天吸两包，吸了20年以上；2. 年龄大于55岁，有肿瘤家族史；3. 有职业暴露史，接触放射线，或者在粉尘环境里工作；4. 有肺部的基础性疾病）需要每年低剂量的胸部螺旋CT筛查一次。