所谓不典型耳石症主要表现在以下几个方面：1. 在行相应体位试验时，无明显眩晕及眼震出现，但患者在平卧-起床时出现明显阵发性眩晕，能诊断耳石症吗？2. 在行双侧变位试验时，如行Dix-Hallpike或Roll试验时，双侧均出现眩晕及眼震，哪一侧是患侧呢？3. 当一侧行不同变位试验时均出现眩晕及眼震，又该如何进行诊断及选择复位方法呢？4. 在复位治疗过程中，如果患者眼震发生变化，又该如何调整下一步的复位方法呢？本期微信内容，我们将从前庭系统的解剖生理特点及Eward第一和第二定律的相关机制，为大家解析临床不典型耳石症的诊断及复位治疗。

一、明确管石症与嵴帽结石症

       管石症是Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象所提出的概念，指各种原因导致耳石脱落聚集于半规管近壶腹部，当行变位试验时，由于耳石受到重力的作用，向离壶腹的方向移动时，而形成内淋巴液向嵴顶方向的移位，从而牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，从而引起眩晕及眼震。

       壶腹嵴顶结石症学说，由Schuknecht于1969年首次提出，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶部，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴顶对重力作用的异常感知，而引起眩晕。

       由于管石症的游离耳石的拉力与嵴帽结石症的粘附耳石的重力对壶腹部的作用不同， 游离耳石的拉力作用大于粘附耳石的重力作用，因此管石症与嵴帽结石症表现出不同的临床特征，对于上半规管和后半规管，两者的眼震形式相同，但眼震的时间、速度和幅度等表现出不同的差异。

       但是对于水平半规管来说，管结石症在双侧变位检查中均可诱发 向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间< 1 m in；如左侧水平半规管管结石症，在行左侧Roll试验时，出现水平向地性眼震；行右侧Roll试验时，可出现水平离地性眼震。如果是左侧水平半规管嵴帽结石症，则在行左侧Roll变位试验检查时出现离地性水平眼震；行右侧Roll试验时，可出现水平离地性眼震，眼震持续时间≥1 m in。

       在明确了管石症与嵴帽结石症后，可以指导临床医生选择相应的复位方法，如对左侧水平半规管行Roll试验时，出现水平（向左）向地性的眼震时，考虑左侧水平半规管管石症，则选择Babecue复位法；如行左侧水平半规管Roll试验时出现水平（向右）背地性的眼震时，考虑为左侧水平半规管嵴帽结石症，在进行复位治疗时，首先应选择Vannucchi或Gufoni 疗法，将其转变为管石症后，再选择Babecue复位法。因此在临床上应密切关注眼震的变化形式，及时调整相应的复位方法。

二、双侧变位试验时，均出现眩晕及眼震，该如何明确诊断

       临床上，常遇到部分患者，在行双侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均出现眩晕及眼震，那么对于此类不典型的眼震患者，又该如何进行耳石症侧别的诊断呢？根据Eward第一定律及前庭-半规管的解剖生理学特点所描述的：诱发性眼震，总是发生在刺激半规管的平面和内淋巴流动的方向上；在水平（或后）半规管，内淋巴向壶腹流动时引起较强的反应（眼震或头部运动），眼震朝向受刺激侧；而内淋巴离壶腹流动时引起较弱的反应，反应的强弱之比2:1，此时眼震背向受刺激侧。在上半规管，内淋巴离壶腹流动时引起较强的反应，此时眼震背向受刺激侧；向壶腹流动时引起较弱的反应，眼震朝向受刺激侧。如下图所示，当头向转左时，惯性的作用，引起半规管的内淋巴液朝向壶腹部运动（向右运动），引起壶腹部受刺激，引起较强的反应，此时出现眼震的慢向向右移动，在慢相后，出现朝向受刺激侧（左侧）的快相眼震。【备注：快相为代偿性恢复注视位的运动，通常以快相作为眼球的运动方向】

       因此，在临床上根据Eward定律，当双侧均出现眩晕及眼震时，以眼震或眩晕较强一侧考虑为其患侧，从而选择相应的复位方法。

三、变位试验无眩晕及眼震的诊断及复位

       在临床上，也常常遇到部分患者就诊时主诉体位变化后眩晕或平卧起床时出现短暂眩晕；就诊时反复行双侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均无眩晕及眼震出现；但在变位试验结束后的直立体位时出现明显的眩晕发作，持续半分钟至1分钟缓解，目前有学者提出，将此类患者定义为主观性良性阵发性位置性眩晕。临床医生遇到此类患者，不应该盲目排除其耳石症的诊断；由于不能明确其耳石症的侧别，考虑到后半规管耳石症的高发病率，因此在临床上笔者常尝试性地选择双侧的后半规管进行多次的Epley的复位治疗，大部分获得满意的疗效。国内外目前也有相关的文献报道支持：在不能明确哪侧半规管耳石症的情况下，建议尝试性行双侧后半规管的复位，同时嘱患者复位后随诊，观察复位效果，必要时及时调整复位方法。另外，对于该类患者，还应该多询问病史，结合其临床表现，做出综合考虑，如：1. 询问患者既往有无耳石症的发病史，发病的侧别，此次复发，很可能是之前半规管耳石症再发；2. 询问出现眩晕时的体位，如朝右侧翻身时出现眩晕，则要考虑右侧半规管耳石症的可能性大，右侧转头时出现眩晕，则要考虑右侧水平半规管耳石症的可能性大；3. 结合患者的耳部症状，如患者一侧突发性耳聋，或感一侧耳闷胀及不适感等情况时，则考虑为该侧的耳石症可能；4. 另外，可以进行一些辅助的前庭功能相关的检查，如cVEMP和oVEMP检查，进行双侧幅值和引出率的比较，进行综合判断。在选择尝试性的复位后，应随访患者的上述症状的改善情况，我们一般是嘱患者进行第二次的耳石复位治疗，评估疗效。

四、多个半规管耳石症的诊断及复位

       在临床上遇到多个半规管同时并发耳石症的患者，如在行左侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均出现明显的眩晕及眼震，则考虑为复合性半规管耳石症。那么针对该患者，我们建议可以同时行相应半规管的耳石复位治疗；但是对于部分眩晕呕吐较重的患者，可能一次无法耐受几个半规管的同时复位治疗，则可以考虑先行眩晕及眼震较强的那个半规管进行耳石复位。

五、重视复位过程中，耳石移位的问题

       临床实践证明在复位过程中或复位后常常会遇到一些患者，出现眼震方向的改变，遇到此种情况，临床医生应该及时的思考可能的耳石移位，即从原来的半规管移位到同侧的别的半规管内，目前文献报道复位过程中耳石移位的发生率在8%左右。如初次行左侧的Dix-Hallpike时，出现顺钟向向地性（上跳性）眼震时，诊断为左侧的后半规管耳石症，当行多次的Epley复位后，仍感眩晕或仍持续出现体位变化后眩晕症状；当再次行Dix-Hallpike时，发现其眼震形式转变为水平性或扭转背地性眼震时，则考虑之前的后半规管内的耳石可能移位至同侧的水平半规管或上半规管内。因此临床医生在实践中，在每次复位的过程中都应该密切关注患者的眼震表现；同时在下次复诊时应再次行该侧的Dix-Hallpike和Roll试验，从而及时发现可能的耳石移位情况，及时调整复位方法，使患者更准、更快、更好的获得治疗效果。

       总之，对于不典型耳石症的诊断、复位方法的选择、及复位过程中手法的及时调整，需要临床医生具有较为丰富的理论与临床反复多次实践方能胜任。在后期微信内容中，我们将为大家进一步介绍耳石症复位后的相关护理及残余头晕症状的原因分析及处理策略。