近年来，随着二价、四价、九价HPV疫苗在我国陆续上市，中国也迎来了HPV疫苗接种热潮。这无疑有利于降低女性宫颈癌发病率，但同时也对现有的宫颈癌筛查策略提出了新的挑战。

在第三届东方妇产科学论坛上，天津医科大学总医院薛凤霞教授为观众带来了题为《后疫苗时代：宫颈癌筛查面临的困惑与挑战》的报告。薛教授认为，在“后疫苗”时代，我国的宫颈癌筛查策略应当未雨绸缪，做出相应的改变。

薛凤霞教授

宫颈癌现行筛查方法与策略

由于每个国家的子宫颈癌发病情况、政策、人群需求等不同，各国应当根据当地实际情况，基于本国人群的循证医学数据制定相应的宫颈癌筛查策略。

目前，在借鉴参考国外宫颈癌筛查项目管理策略的基础上，根据中国国情修订的宫颈癌筛查方案包括细胞学筛查、高危型HPV（HR-HPV）筛查以及细胞学和HR-HPV联合筛查。这三种筛查方案分别适用于不同年龄段的人群。

细胞学筛查

单独宫颈细胞学筛查适用人群的起始年龄为21岁。

细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）或非典型腺细胞（AGC）者，应直接转诊接受阴道镜检查。

细胞学为无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变（ASC-US）者，可12个月内重复细胞学检查，或进行HPV检测对ASC-US进行分流：HPV16、18阳性者转诊阴道镜；HPV阴性者3年后联合筛查。

HR-HPV初筛

单独HPV筛查，适用于25岁及以上女性初始筛查。

HR-HPV检测初筛处理流程

细胞学和HR-HPV的联合筛查

联合筛查适用于起始年龄30岁的人群。

对于筛查可能出现的4种结果，处理方式如下：

1.HPV和细胞学均阴性者，每5年联合筛查一次；

2.HPV阳性且细胞学ASC-US及以上者，直接进行阴道镜检查；

3.HPV阳性且细胞学阴性者，建议在12月后重新联合筛查或HPV16/18阳性需转诊阴道镜；

4.HPV阴性且细胞学ASC-US及以上者，细胞学表现为ASC-US的女性应每三年接受一次联合筛查，细胞学表现为LSIL、HSIL以及（宫颈鳞状细胞癌）SCC的女性，必须行阴道镜检查。

HPV疫苗的前世今生

目前，全球范围内已获批上市的HPV预防性疫苗一共有三种，分别是：

①葛兰素史克公司的二价疫苗Cervarix，覆盖HPV16和18，可预防约70%的宫颈癌；

②默沙东公司的四价疫苗Gardasil，覆盖HPV16、18、6和11，可预防70%的宫颈癌及部分生殖器疣发生；

③默沙东公司的九价疫苗Gardasil9，覆盖HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58，可预防约90%的宫颈癌及部分生殖器疣发生。

这三种疫苗现在均已在中国获批上市。

疫苗接种后筛查存在的困惑与挑战

现如今，许多发达国家正在或已进入后疫苗时代，但我国HPV疫苗接种却尚处于起步阶段。薛教授指出，后疫苗时代宫颈癌筛查中存在的问题将逐渐凸显并长期存在，因此，我们必须对疫苗接种后筛查中存在的困惑与挑战未雨绸缪。

人群广泛接受疫苗接种后，宫颈HSIL发生率随之降低，人群HPV感染型别流行趋势发生变化，这一改变已由多国的不同研究证实。

苏格兰于2008年将二价疫苗纳入国家免疫接种计划，对2009~2013年苏格兰5765例20~21岁女性接种二价疫苗后HPV感染率进行统计，结果显示，HPV16、18、33、31、45感染率显著降低。

意大利巴西利卡塔地区自2007年起免费接种HPV四价疫苗。一项研究比较接种疫苗组（1314例）接种5~7年后与未接种疫苗组（1479例）HPV感染率差异，结果显示：未接种疫苗组，HPV感染率由高到低依次为16、42、52、31、51；接种疫苗组，HPV感染率由高到低依次为42、51、39、52、31、58。

美国一项对全国健康与营养调查（NHANES）2007~2012年20~26岁接种四价疫苗女性的数据分析显示：接种疫苗者比未接种者HPV6、11、16、18感染率降低（7.4%vs17.1%）；接种疫苗者比未接种者其他型别HR-HPV感染率高（52.1%vs40.4%）。

随着HPV疫苗的普及推广，以单纯HPV16/18分型检测的初筛方法将不再合适，亟待结合我国自身特点，因地制宜，探索适用于我国的后疫苗时代筛查策略。
澳大利亚作为世界上最早将HPV疫苗引入国家免疫计划的国家，2017年开始探索疫苗接种后宫颈癌的筛查策略，通过研究发现：每5年进行HPV检测初筛可替代每2年进行细胞学筛查。

目前，HR-HPV检测的敏感度高（88%左右），阴性预测值高（99%左右），并且客观性好，多应用于高收入国家。加上合格的病理医生培养周期长，培养成本高，从医疗经济/效益成本考虑，HR-HPV筛查可能更适合包括中国在内的细胞病理医生资源不足的国家。