不明原因肝功能异常患者中自身免疫性肝病的临床分析

背景：自身免疫性肝病（ALD）起病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断十分困难。目的：总结不明原因肝功能异常患者随访过程中ALD的诊断情况。方法：回顾性分析161例不明原因肝功能异常患者的临床随访结果，包括ALD相关自身抗体监测，部分患者经本人同意后行肝穿刺活检病理检查。结果：在6个月~6年的随访中，57例患者诊断为ALD，其中自身免疫性肝炎（AIH）28例，原发性胆汁性肝硬化（PBC）21例，PBC-AIH重叠综合征8例。初次入院时，ALD患者临床表现与非ALD患者无明显差异，但无症状者所占比例较大；血生化指标中的GGT、ALP、球蛋白水平、免疫相关指标中的IgG、IgM水平均显著高于非ALD患者。ALD患者自身抗体ANA、AMA/AMA-M2、SMA阳性率显著高于非ALD患者，肝活检病理检查主要表现为界面性肝炎、浆细胞浸润（AIH）或小叶间胆管消失、肝内胆汁淤积（PBC）。结论：对于不明原因的反复肝功能异常患者，定期监测ALD相关自身抗体和肝活检病理有助于早期诊断、早期治疗ALD。宁波大学医学院附属医院肝病科江军

临床上常有一些病因不明、反复发作的肝病患者，难以明确诊断并给予相应治疗，给临床医师带来较大的困惑，患者亦承受严重的心理和经济负担。自身免疫性肝病（ALD）是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症性疾病，包括以肝细胞损伤为主型的自身免疫性肝炎（AIH），以及以胆系损害、胆汁淤积为主型的原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。ALD起病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断十分困难。近年来，随着ALD相关实验室检测技术的不断提高，部分病因不明的肝病患者在追踪随访过程中经相关指标检测最终确诊为ALD，从而获得正确的治疗。本研究回顾性分析了161例不明原因肝功能异常患者随访过程中ALD的诊断情况。

对象与方法

一、研究对象

2004年4月~2009年3月在中国人民解放军第113医院肝病科住院的不明原因肝功能异常患者161例纳入研究，其中男 62例，女99例，年龄12~83岁，平均（47.0±16.9）岁；既往无病毒性肝炎和酒精性肝病史，无吸毒、酗酒、接触有毒物质、服用肝损药物和输血（血制品）史。研究对象初次入院时ALD相关自身抗体均阴性，且均未行肝穿刺活检，初步诊断为慢性肝炎79例，急性肝炎57例，肝硬化25例。出院后每3个月复查一次，监测ALD相关自身抗体以及肝功能、免疫球蛋白、B超等指标，并建议患者行肝穿刺活检病理检查。

二、ALD诊断标准

AIH和PBC的诊断分别参照美国肝病研究学会于2002年和2000年发布的AIH和PBC诊治共识[1,2]；PBC-AIH重叠综合征的诊断参照Chazouillères等[3]的建议，即至少分别符合AIH和PBC三项诊断标准（生化、血清学和组织学）中的两项。

三、检测方法

日立7600全自动生化分析仪测定血清肝功能指标。间接免疫荧光法测定血清ALD相关自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）等，免疫印迹法检测AMA亚型AMA-M2，试剂购自欧蒙医学诊断技术有限公司，按照说明书进行操作，ANA阳性标准为>1:100，AMA阳性标准为>1:320 。免疫比浊法检测免疫球蛋白IgA、IgG和IgM。ELISA法检测HAV、HBV、HCV、HDV、HEV相关抗体。Bard® Magnum® MG1522自动弹射式活检枪辅以MAGNUM 16G切割式组织活检针（C. R. Bard, Inc.）行肝穿刺活检，活检组织病理切片HE染色，由2名高年资病理医师分别阅片。

四、统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x±s表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

一、随访结果

截至2010年10月，161例不明原因肝功能异常患者分别接受6个月~6年的随访，19例无肝穿刺临床禁忌证者经本人同意后行肝穿刺活检病理检查。57例（35.4%）患者最终诊断为ALD，其中AIH 28例（23例为确诊，5例为可能诊断），PBC 21例，PBC-AIH重叠综合征8例。于随访1年内确诊者34例（59.6%）其中6~9个月内确诊者16例，10~12个月内确诊者18例，1~6年内确诊者23例（40.4%）。 104例患者在随访期内未能明确病因，定义为非ALD组。随访期内未能确诊PSC患者。

二、一般情况和临床表现

ALD组男8例，女49例，男女比例为1:6.1，平均年龄（52.4±13.1）岁；非ALD组男54例，女50例，男女比例为1.1:1，平均年龄（46.9±16.8）岁。两组性别构成（χ2=22.32, P<0.01）和年龄（t=2.140, P=0.034）差异有统计学意义。

两组患者初次入院时临床表现无明显差异，但ALD组无症状者所占比例较大（见表1）。ALD组1例患者以肝性脑病为首发表现，1例以上消化道出血为首发表现，6例以腹水为首发表现；合并甲状腺结节2例，类风湿性关节炎2例，干燥综合征2例。ALD组无症状患者显著多于非ALD组，其中3例患者为同一家庭中的母、女、子，无任何临床表现，相继于常规体检时发现肝功能异常，最终诊断为PBC。

三、实验室检查结果

随访过程中研究对象肝功能指标中的ALT、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）水平波动较大。初次入院时，ALD组血清GGT、ALP、球蛋白（GLB）、IgG、IgM水平显著高于非ALD组，两组间ALT、TBIL、ALB水平以及抗HAV/HBV/HEV抗体检出率差异无统计学意义。

AIH、PBC和PBC-AIH重叠综合征患者的ALD相关自身抗体检出情况见，ALD组各抗体阳性率均显著高于非ALD组。

四、肝活检病理表现

6例AIH患者行肝活检病理检查，结果均显示界面中度以上桥接坏死或片状坏死，4例有浆细胞浸润。其中1例第1次肝活检诊断为轻度非特异性炎症反应，半年后第2次肝活检呈现典型AIH表现，另5例均行1次肝活检。

3例AMA/AMA-M2阴性的PBC患者中2例行肝活检病理检查，结果显示破坏性肉芽肿性胆管炎，小叶间胆管消失，伴周边新生小胆管增生；另1例患者有皮肤瘙痒、血清GGT、ALP升高等临床表现，肝活检病理检查示肝细胞羽毛状变性，毛细胆管内胆栓形成，门管区小胆管缺如。

1例PBC-AIH重叠综合征患者行肝活检病理检查，结果显示肝脏有小胆管破坏 。

9例非ALD患者行肝活检病理检查，均表现为肝细胞变性，少数点状坏死，偶见嗜酸性小体，门管区有较多炎性细胞浸润，无界板破坏、碎屑样坏死和胆汁淤积表现，不符合各型ALD的典型病理改变。

讨    论

ALD是一组由异常自身免疫介导的肝胆系疾病，其中AIH和PBC好发于中老年女性。本组ALD患者男女比例为1:6.1，性别构成与非ALD患者相比差异有统计学意义，平均年龄亦显著高于非ALD患者。近年来，人们对ALD的认识水平和检查手段不断提高，但由于该病起病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断和鉴别诊断有一定难度。本组161例不明原因肝功能异常患者中57例经6个月~6年的ALD相关自身抗体监测得以确诊为ALD，这部分患者初次入院时纳差、发热、黄疸、乏力、腹胀/腹痛、瘙痒、肝脾肿大等症状、体征的发生率与非ALD患者无明显差异，但无任何自觉不适、仅因常规体检时发现肝功能异常而就诊者的比例显著高于非ALD患者（26.3%对13.5%），少数患者初次入院时已进展至肝硬化失代偿期。因此，对于不明原因的肝功能异常患者，尤其是中老年女性，应高度警惕ALD的可能，并予加强随访，直至确定或排除ALD。

由于ALD早期临床表现不明显，其诊断需综合生化、免疫学、影像学、组织病理学等诸多因素。本组ALD患者初次入院时血清GGT、ALP、GLB、IgG、IgM水平显著高于非ALD患者，部分符合AIH或PBC的诊断标准。ANA、AMA、SMA、肝肾微粒体（LKM）抗体等自身抗体对肝脏疾病，特别是ALD的诊断或预后判断具有特殊价值。本组ALD患者上述自身抗体阳性率均显著高于非ALD患者，部分患者ANA滴度大于1:1000。需注意的是，仅根据1次ALD相关自身抗体检测结果阴性或低滴度不足以排除ALD。本组57例ALD患者在6个月~6年的随访中经多次检测ALD相关自身抗体才得以确诊，尚有文献报道发病30年后才得以确诊者。本组AIH和PBC患者的ANA、AMA/AMA-M2阳性率较文献报道偏低，可能与样本例数较少和所用试剂有关。

AIH的关键组织病理学改变为界面性肝炎、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润以及肝细胞玫瑰样花结；PBC的特征性组织病理学表现为小叶间/间隔内小胆管破坏性肉芽肿性炎伴淋巴细胞浸润。本组行肝活检病理检查的AIH和PBC患者肝组织病理学改变与之相符。8例ALD患者显示典型的慢性炎症改变（5例为AIH，2例为PBC，1例为PBC-AIH重叠综合征），提示此类患者长期处于亚临床阶段。肝活检可以明确肝脏炎症活动度和纤维化程度，对临床治疗具有重要指导意义，但仅凭组织病理学证据并不能鉴别ALD与其他慢性肝炎，肝活检病理检查对ALD的诊断并不具有特异性，而需结合临床、生化、自身抗体、球蛋白水平等综合判断。有文献报道，组织学诊断AIH的敏感性不超过40% 。

ALD的发病是自身抗原暴露、遗传易感性、免疫调节机制异常等综合作用的结果。本组PBC患者中有3例来自同一家庭，提示了该病的遗传易感性。当遗传易感的宿主暴露于某种具有促发作用的环境因素时，由于外源性抗原的某些抗原表位与自身抗原表位相同或相似，导致外源性抗原刺激机体产生的激活的淋巴细胞或抗体与自身抗原发生交叉反应（分子模拟机制），导致组织器官损伤。本组56.1%的ALD患者HAV-IgG/HBsAb/HEV-IgG阳性，部分HBsAb阳性者滴度大于1:1000，由于这些患者均无相关疫苗接种史，提示其曾感染过上述肝炎病毒。研究报道肝炎病毒感染可能诱发AIH，其机制可能为通过分子模拟机制使肝组织发生自身免疫反应，导致肝损伤。

AIH患者常伴发肝外自身免疫性疾病，主要为甲状腺疾病或类风湿性关节炎。本组ALD患者中24例甲状腺功能有不同程度的改变，2例合并甲状腺结节，2例合并类风湿性关节炎，2例合并干燥综合征。

总之，目前临床上ALD的检测手段虽较多，但尚无任何一个单项指标（如ALD相关自身抗体、肝活检病理检查等）能确诊ALD。ALD相关自身抗体亦非ALD患者所特有，急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎以及一些代谢性疾病或肿瘤患者均可能检测到上述自身抗体，而且还存在着一些ANA/AMA阴性的ALD患者。笔者在临床工作中曾诊治过一例37岁的女性患者，表现为反复肝功能异常，血清ALT、AST、GGT水平升高，ANA 1:640，AMA-M2 1:640，SMA 1:80，后经B超检查提示甲状腺癌，手术切除肿瘤后复查相关抗体均转阴。因此，ALD的诊断原则上是一种排除性诊断，需综合分析患者的临床、生化改变、自身抗体、免疫球蛋白水平以及肝组织病理学表现。对于不明原因的反复肝功能异常患者，定期监测ALD相关自身抗体和肝活检病理有助于早期诊断、早期治疗ALD，从而提高患者的生存率和生活质量。