一、定义

       带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)定义为带状疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。

（既往关于时间的定义有好多种，如3个月以上定义为PHN，或将1-3个月定义为亚急性期）

       二、流行病学

• PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN 人群每年发病率为3.9 ～ 42.0/10 万。

• 带状疱疹的年发病率约为3 ～ 5‰，约9% ～ 34% 的带状疱疹患者会发生PHN（随年龄增加而逐渐升高的趋势），60 岁及以上的HZ患者约65% 发生PHN，70 岁及以上者可达75%。

• PHN的危险因素如下表：

      （通常认为年龄是独立危险因素；三叉神经第1支眼支、臂丛区域、会阴部带状疱疹后神经痛发生率高）

        三、发病机制（具体发生机制复杂，在此不赘述）

        带状疱疹的病原体是水痘- 带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。

       病毒潜伏在脊神经节或脑神经感觉神经节内，当机体免疫功能低下时，病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。

      受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。

       四、临床表现与诊断

         带状疱疹临床表现典型：疼痛性质多样，同时可伴有情感、社会功能等方面的影响。

• 发生部位：胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10% ～ 20%，骶尾部占2% ～ 8%，其他部位< 1%。PHN 的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。

• 疼痛特征：①自发痛、②痛觉过敏、③痛觉超敏、④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。

• PHN 的诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。但仍需要详细询问病史和查体，排除疼痛中合并其他疾病的疼痛成分。

      五、治疗

     药物治疗

       本篇只详细讲述药物，药物是治疗PHN的基础手段和重要手段，而临床诊疗中往往过多注意力在微创治疗中，本篇详细复习各种药物的使用要点，微创治疗简单列出。

• 目的：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。（对于睡眠功能及情感的关注是治疗中的重要内容）

• 原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2 周。

• 评价标准：治疗后疼痛评分较基线降低≥ 30% 即认为临床有效，降低≥ 50% 即为明显改善。

• 要选择机制不同、药效相加而不良反应不相加的药物联合

    一线药物：钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5% 利多卡因贴剂。

（1）加巴喷丁：

• 电压门控钙离子通道(VGCC) 的α2-δ 亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化；

• 起始剂量为每日300 mg，常用有效剂量为每日900 ～ 3600 mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量；

• 加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为20% ～ 30%，疗效存在封顶效应。

  （2）普瑞巴林

• 第二代钙离子通道调节剂，增强了与α2-δ 亚基的亲和力；

• 普瑞巴林剂量每日为150 ～ 600 mg，滴定期5 ～ 7 天；

• 滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度≥ 90% 且与剂量无关。

• 使用原则：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则（加巴喷丁也是此原则）

（3）三环类抗抑郁药（阿米替林）

• 通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5- 羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用；

• 首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150 mg；

• 注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用；

• 青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。

（4）利多卡因贴剂

利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

二线药物：曲马多、阿片类药物

（1）曲马多

• 有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5- 羟色胺受体以达到镇痛效果；

• 可显著缓解PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，

• 低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25 ～ 50 mg、每日1 ～ 2 次，每日最大量400 mg；

• 不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5- 羟色胺综合征风险。

（2）阿片类药物

• 严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；

• 一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8 周；

• 阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1 ～ 2 周内可能发生耐受。

（3）其他药物

• 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药 (SNRIs)，度洛西汀、文拉法辛，

• 文拉法辛有效剂量为每日150 ～ 225 mg，每日1 次；

• 度洛西汀的剂量为每日30 ～ 60 mg，每日1 次或2次；

• 牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠（德巴金）、托吡酯）及草乌甲素。

• 丙戊酸钠治疗剂量每日250 ～ 1000 mg，分3 次服用；

       微创介入治疗（疼痛科技术）

• 神经阻滞、选择性神经毁损、鞘内药物输注；

  

    其中：早期神经阻滞可以减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤；阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋；直接阻断外周的疼痛向中枢的传导；降低肾上腺素能受体兴奋性。能有效缓解HZ急性期的剧痛、缩短疼痛周期、改善全身症状、预防PHN发生：降低PHN发生率，缩短持续时间，减轻异常痛程度。

• 神经调控：脉冲射频治疗、神经电刺激治疗

• 臭氧治疗

• 急性期、亚急性期脊髓电刺激治疗/周围神经电刺激治疗是预防带状疱疹后神经痛的重要手段，越早期进行治疗，其治疗效果及预防价值越大，后神经痛的发生越低。

  

无锡市第二人民医院疼痛科：无锡市梁溪区中山路68号医美中心二楼疼痛科门诊

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