今早手术台上会诊——嵌顿疝合并睾丸坏死

早上泌尿外科台上会诊，80岁男性，急诊探查睾丸，发现睾丸扭转并坏死。切除睾丸并发现肠管疝出，肠管已发黑坏死，遂请普外会诊。患者已出现排气、排便2天。

这种情况下，只能将坏死肠管切除后吻合，行疝囊高位结扎。

嵌顿疝可发展为肠梗阻、肠坏死、肠破裂，急性弥漫性腹膜炎及中毒性休克等，可致患者死亡。

部分病人仅有肠梗阻症状和体征没有疝的病史时常误诊为肠梗阻进行保守治疗。此情况多发生于肥胖者和婴幼儿，因其皮下脂肪较厚而疝块较小，腹股沟肿块不明显。若检查者只注意X线检查满足于腹腔内肠管气液面，忽略了腹股沟部的检查及该部位肠襻内的气液面即易误诊。

嵌顿时间在3～4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄者。可考虑手法复位。复位方法：给予患者足量的解痉剂及镇静剂，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安静入睡；令患者仰卧、头低脚高位(抬高床尾20°)；术者一手轻柔外环处，以减轻局部水肿，使肌肉松弛；然后在外环处用拇、食指固定疝蒂。另一手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、持续加压。复位后常有少量气体通过的感觉然后疝块消失，有时可听到“咕噜”声。此后腹胀减轻排气排便。2～3天后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。

回纳后继续观察24～48h。临床上某些患者疝嵌顿的时间不长可能亦无肠绞窄表现，但由于疝环压迫肠壁，已形成条形坏死，复位后因肠管胀气，可出现迟发性破裂，所以复位后需严密观察腹部病情变化。手法复位失败者应积极准备手术治疗。手法复位成功率可达97.1%。手法复位后如出现腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张，面色苍白等情况行腹部透视膈下有游离气体，应立即急诊手术。有资料记载小儿腹股沟疝手法复位后肠穿孔的发生率占0.3%。

嵌顿疝如有下列情况应紧急手术：①嵌顿时间已超过12h者；②疝发生嵌顿已有便血，或全身情况严重者；③女孩嵌顿疝因其疝内容常常是卵巢和输卵管多不能手法复位；④新生儿嵌顿疝因不能明确发病时间，往往是发病很久才发现，而且肠管及睾丸发生坏死率很高；⑤手法复位未成功者。 

此外少数嵌顿性或绞窄性疝，因麻醉后疝环松弛，加之消毒时挤压局部，致肠管回缩入腹腔，手术切开疝囊无内容物。此时必须仔细探查肠管或大网膜，必要时另作腹部切口，确定被嵌顿肠管或大网膜是否坏死，而作相应处理。绞窄疝仅肠坏死者，可施行肠切除吻合术，但不宜做疝修补术，仅行疝囊高位结扎，因手术区污染严重以免因感染致修补失败。 大网膜出血严重，或睾丸坏死者，应予以切除。