脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）的治疗主要以外科手术为主，随着人们对TCS病理生理的认识、显微手术技术的完善、神经内镜技术及神经电生理学的发展，对TCS的治疗呈现出从传统外科向显微外科、微创外科、内镜外科转变的发展趋势。

一、传统外科治疗

传统的外科治疗方法包括扩大椎板减压，将硬脊膜外、硬脊膜囊与脊髓间的粘连、压迫因素解除，以使脊髓及神经根获得充分松解。术毕时严密缝合硬脊膜，椎板缺损区不须植骨或固定。

​二、显微外科治疗

与传统外科治疗相比，显微外科强调硬膜打开前即在显微镜下进行操作，术中应用神经电刺激仪、激光刀、超声吸引器、双极电凝等减少脊髓损伤。显微外科松解术能显著改善患者疼痛症状及神经功能障碍，尤其是对终丝紧张和脊髓纵裂的患者治疗效果最好 。由于引起TCS的病因及病理不同，手术要点也各有不同。由终丝增粗紧张引起脊髓圆锥低位的病例，仅通过单个节段椎板切除及终丝切断即可完成治疗；正常脊髓圆锥及终丝位于脊神经后根前，而TCS患者终丝增粗并后置贴附于蛛网膜 ；在显微镜下将神经根与终丝分离，通过解剖辨认及神经电刺激确认无误后电凝或结扎终丝后将其切断。脊髓纵裂畸形要求切除骨或软骨性隔膜；此类患者经常有增粗的终丝，它是栓系的另一原因，也应该将其分离并切断；手术时应先探查切断终丝，再切除隔膜。脊髓脂肪瘤和脂肪瘤型脊髓脊膜膨出手术的目的是切除脂肪瘤，游离栓系的末端脊髓，闭合硬膜囊；完全切除脂肪瘤而不引起神经损伤是不可能的，但切除部分脂肪瘤可以解除压迫；激光显微手术对于脂肪瘤切除及栓系松解非常有效 。有报道应用超声乳化治疗脂肪瘤型脊髓栓系较常规手术能更大限度地维持术前神经功能 ；若残留脂肪较多，可将其上方1—2个节段的硬膜囊扩大修补以满足脊髓上升之需要，有利于预防再栓系的发生。显性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出要求出生后短期内尽早治疗，以减少感染及神经功能损害的危险，但此类患者日后发生TCS的几率很大；此类TCS手术时应从末端硬膜囊开始松解，手术的关键在于现有神经功能的保护，获得足够的硬脊膜用于闭合硬脊膜囊及再栓系的预防。对伴有严重脊髓脊膜膨出的TCS手术，由于脊髓膨出过长，往往彻底松解后也不能完全还纳入椎管，建议先松解脊髓而不一期修补硬脊膜，待脊髓随生长发育完全自行进入椎管后再二期修补，可在松解脊髓后用半球形钛网覆盖于膨出处，可有效预防再粘连。处理肿瘤引起的TCS时应先在显微镜下将粘连于肿瘤表面的神经游离，有些穿行于肿瘤内的神经应顺其行进方向分离，保护其不受损伤，然后在马尾神经丛中仔细行肿瘤切除；如果肿瘤或粘连组织包裹脊髓和神经、或与之粘连紧密难以分离、或勉强分离很可能造成新的损伤时，则不必追求肿瘤全切除，手术达到脊髓和神经彻底松解的目的即可；切除肿瘤后的新鲜创面和松解后的神经应彻底止血，以防术后与周围组织粘连而形成再栓系。所有类型的TCS手术后都应将硬脊膜严密缝合，并将周围的肌筋膜交叉重叠缝合以加固修复局部组织，必要时可用钛板修复骨缺损。手术重建一个宽大完整的硬脊膜囊可使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液，防止术后粘连和发生再栓系。

三、微侵袭外科治疗

微侵袭外科技术早已应用于脊柱疾病的治疗，其手术方法为：Ｘ线准确定位后用牵开器牵开肌肉暴露L4／L5间隙，插入22 mm圆柱形牵开器，沿中线用高速钻行L4下部椎板、L３上部椎板限制性切除以显露硬脊膜，切开硬膜长约1 cm，显微镜下锐性解剖蛛网膜，将骶神经根与增粗的终丝解剖游离开，应用神经根刺激器刺激终丝，同时监测两侧肛门括约肌、下肢远侧肌电图；如果肛门括约肌肌电图有信号，则需要进一步游离终丝，将骶神经根完全与终丝分开；如果肛门括约肌肌电图没有信号，则切断终丝，严密关闭硬膜 。最近的文献报道显示应用此种微侵袭外科技术治疗终丝粗大型TCS安全而有效，具有切口小、出血少、组织损伤小、术后疼痛轻、住院时间短的优点，同时对于减少疤痕形成及再栓系有明显优势 。尤其对于终丝增粗型TCS的手术治疗及隐匿性TCS的预防性手术，微侵袭外科有其独特的优越性。

四、内镜外科治疗

内镜手术适用于单纯只需切断内终丝的病例。手术方法为：显露硬膜方法同微侵袭外科治疗，切开硬膜长约1 cm；内镜下锐性解剖蛛网膜，行骶神经根与增粗的终丝解剖游离，在神经电生理检测下安全地行终丝切断 。内镜外科治疗遵循微创治疗的理念，与前面提到的微创外科治疗不同，在于手术中不借助显微镜的帮助，整个手术在内镜视野下完成。有研究人员报道了2例经内镜治疗的脊髓栓系患者，显示了内镜下治疗脊髓栓系的有效性和安全性。近年来有学者在尸体上进行了经骶管裂孔硬性内镜下外终丝切断的研究，认为通过该途径可以良好观察外终丝解剖结构，可以在不打开硬脊膜的情况下将其切断。近年来对于脊髓末端持续高张力而圆锥位置正常的TCS患者，只要临床表现典型，越来越多的学者主张积极的手术治疗；对于此类不伴有其他严重畸形或肿瘤的患者，微侵袭外科及内镜外科具有无可比拟的优越性。

五、手术并发症

术后脑脊液漏是最常见的并发症，治疗方法包括重新加固缝合、暂时性脑脊液外引流、腰大池腹腔分流等。再栓系也是TCS术后常见的并发症，据报道其发生率为5％ ～50％，再栓系治疗十分具有挑战性 ，再次行脊髓栓系松解术可以达到与第一次手术相似的成功率。但再手术存在局部组织血运障碍、伤口愈合不良、神经副损伤及反复再栓系的风险。基于上述情况，脊柱缩短术（vertebral column subtraction osteotomy，VCSO）作为治疗再栓系的另一个外科方法得以出现。VCSO已经广泛应用于脊柱矫形外科，但对于再栓系的治疗而言是崭新的外科方法，通过T11－12。 截骨15—25 mm来间接减轻脊髓、神经根以及终丝的张力。有研究表明要达到与VCSO同样的效果，松解术要求有90％ 以上的神经组织得到松解。有研究人员报道了2例多次再栓系的病例接受了VCSO治疗，术后均取得了满意疗效。但是VCSO仅通过缩短脊柱间接减少神经组织张力来治疗TCS，并没有处理局部病变，所以对于肿瘤、脂肪瘤、假性脊膜膨出、粘连等引起的再栓系不能解决根本问题。另外VCSO创伤较大，且可能出现假性关节、硬膜撕裂、器械相关并发症，以及感染、神经副损伤等并发症，最新文献报道其神经损伤发生率为11％。VCSO毕竟为TCS术后再栓系的外科治疗提供了神经松解术以外的另一种选择，但这项技术仍需要大量临床病例总结以观察其长期效果。

六、总结

脊髓栓系综合征外科治疗仍以显微神经外科治疗为主，依据术前影像学表现及术中所见，选择个体化治疗方案。微侵袭外科或内镜外科因具有创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、安全有效等优势，应用于只需切断终丝的病例则具有其他方法无可比拟的优势。VCSO为TCS术后再栓系治疗提供了另一种治疗选择，但该方法仍需要大量临床病例总结以评估其效果。

来源：《中华神经外科杂志》