一、疼痛诊疗机构的现状

       从20世纪50年代开始，国内外许多医院都开设了疼痛门诊和病室，建立了疼痛的研究治疗中心。对疼痛基础理论的研究和临床诊断及治疗技术的不断开展，使疼痛治疗的范围不断扩展，临床疗效不断改善。目前已成为临床医学领域中的一门蓬勃发展的新兴学科。该学科涉及多门基础研究学科，其诊断和治疗更需要多临床学科的合作。

       国外疼痛诊疗机构的情况

       早在1945年Bonica就感觉到美国对常见疼痛疾病的诊断和治疗不够完善，1951年Bonica倡导由麻醉医师运用其特长——神经阻滞和镇痛，对顽固性疼痛进行治疗，1961年与神经外科医师共同开设了多学科的疼痛治疗中心，以后许多人以此模式建立了疼痛治疗的各种机构。目前疼痛诊疗机构的建立，通常是根据其治疗患者的数量、治疗的病种、是否多学科医师参加以及经费的来源等因素考虑其规模大小。根据1989年美国疼痛研究协会和美国疼痛学会的调查，美国共有疼痛治疗诊所299所，其中有41所为Bonica模式的多学科性疼痛治疗中心。

       在欧洲有不同规模的疼痛治疗机构，国际疼痛研究协会根据其规模大小、有无不同的专业医师参加和治疗模式等分为以下3类：

①多学科性疼痛研究治疗中心；

②多学科疼痛治疗中心；

③疼痛治疗诊所(painclinic)。

       根据欧洲15个国家统计，共有多学科性疼痛治疗中心102所，疼痛治疗诊所238个。日本疼痛门诊比世界任何一个国家都普及。自1962年在东京大学医院开设第一个疼痛治疗门诊以来，至1991年，共有154个疼痛治疗机构得到日本疼痛医师协会的许可证明。

根据182份抽样调查资料表明，在全国82所大学医院中只有3所没有设立疼痛治疗诊所，综合医院中有31所 (33．3％)未建立疼痛治疗诊所，主要原因是缺乏专业人员或麻醉医师。在韩国，不仅众多大学和综合医院开展急、慢性疼痛的治疗，而且还有年轻麻醉医师开设的私人疼痛治疗诊所。在医学教育麻醉学课程中有1-2个学时的疼痛治疗课程。多数医院的学生去疼痛诊疗机构见习，在麻醉医师训练中也有3个月的时间用于轮转学习疼痛治疗。

       40年来疼痛诊疗机构在国外有了很大发展，近年来随着人们对疼痛门诊了解的加深，患者数量也在不断地增多，相应的配套设施亦有所增加。在许多国家疼痛治疗已成为麻醉科的重要分支专业。目前存在的普遍问题是从事疼痛治疗的麻醉医师不足，建议增加神经科和心理学治疗的医师参加疼痛治疗工作，用现代化方法进行疼痛的诊断和治疗等。

       中国疼痛诊疗机构的情况

       虽然中国传统医学对治疗具有悠久的历史，但我国应用现代医疗技术普遍开展疼痛治疗滞治疗手足多汗症3、呃逆，应用三氯乙烯吸入进行产科镇痛。60—70年代仅在少数医院开展疼痛治疗门诊和术后镇痛，80年代在一些大专院校的附属医院及省市医院逐步开展疼痛治疗门诊和病房。

       1989年卫生部文件中明确规定了疼痛研究和治疗是麻醉科的重要任务之一，对促进我国疼痛治疗工作的开展起到了重要的推动作用。

       虽然我国的疼痛诊疗工作比发达国家起步较慢，但其发展之快、普及之迅速确实在预料之外，在短短的10余年里通过有组织地多学科协作，发挥我国祖国医学的优势，在基础研究、临床诊治等方面均取得了明显的成绩。以神经阻滞为主要手段的疼痛治疗专门机构已逐步完善。另外还出版了疼痛学专业书籍与期刊，在医学院校麻醉系内还设立了疼痛学课程，这象征着疼痛学专业在我国已得到认可。

       鉴于目前在我国疼痛诊疗工作迅猛发展势头，我认为其未来的发展方向主要应包括：①应用现代医学理论、医疗技术更广泛地开展疼痛的研究和诊断治疗工作；②运用现代麻醉学技术准确有效地施行以神经阻滞为主的治疗方法，不断提高疗效，减少并发症和保障患者安全，同时结合中国传统医学方法，中西医结合，开展疼痛治疗工作；③麻醉医师与临床各科医师及心理学、社会学、神经学专家合作，开展多学科性疼痛治疗；④进一步完善疼痛诊疗机构，加强疼痛治疗科医疗质量的管理；⑤大力培养疼痛治疗的专业医师，壮大疼痛治疗的专业队伍，不断加强国内外疼痛治疗的学术交流，将我国的疼痛研究和治疗工作提高到一个新的水平。

       二、当前常用的微创治疗技术

       1.经皮穿刺腰椎间盘切吸术

       1975年Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD) ，其方法是侧后方穿刺椎间盘，逐步导入工作套管，用环锯在纤维环上开窗，应用髓核钳摘除髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。1985年Onik和他的同事研制出了钝头的切吸器，通过体外的机械旋转装置可以进行自动切吸。90年代以来国内许多医院开展此项技术，主要分布于放射科和骨科，少数康复、理疗科室亦开展过此项技术。此技术具有创伤小、恢复快的优点，由于经侧后方途径对椎管结构无影响，避免了骨质和韧带损伤导致的脊柱不稳现象，局麻减少了神经根损伤的机会，但存有神经根、血管损伤、肠管损伤、髂腰部血肿，特别是间盘炎的发生大大增加了或者的痛苦。

       2.纤维内镜技术

       随内窥镜技术的发展，纤维内镜间盘切除术MED(Microendoscopy discectomy)由美国开始发展起来，在治疗腰椎间盘突出症中，是继椎间盘入路和椎间孔入路之后内镜技术的又一发展。MED是最近10年左右时间发展起来的新技术，尚需要大量治疗例数、长时间观察、远期疗效随访，目前 MED设备较昂贵，技术推广受到限制，一旦引进此设备应充分利用、合理使用。

       3.经皮激光椎间盘减压术

       1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光类型亦多样。此技术同样具有创伤小、出血少、痛苦轻、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快的优点，优良率70%-87%左右。其适合于纤维环未破裂的包容性间盘突出，无合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，不适合作经皮激光椎间盘减压术。存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。

       4.酶学溶核术

       自Smith于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治疗腰椎间盘突出症并将此技术称为“化学溶核术”（Chemonucleolysis）以来，其临床应用价值一直受到争议。胶原酶化学溶溶解术的给药途径有：盘内注射、椎间孔注射、骶管置管注射，均采用局麻，并在电视X-ray控制下穿针至病变间盘，注入600U-1200U单位的胶原酶，其疗效各家报道不一。国内近20年来对化学溶核术的临床应用进行了探索，其技术操作方法不够精确、存在盲目性、给药途径多样且不能统一，治疗方法尚需规范化。

       5.臭氧消融术

       臭氧消融术是由欧洲广泛兴起的椎间盘突出症微创治疗技术，进入二十一世纪以来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展。医用臭氧在国外尤其在欧洲临床应用已非常普遍，国内SFDA批准的臭氧治疗项目中包括皮肤病、宫颈炎、各种感染、结肠炎、糖尿病引起的难治性溃疡、口腔疾病的臭氧治疗等。椎间盘突出的臭氧消融治疗为国内刚刚兴起的技术，尚需进行规范化应用方法的研究和临床技术推广应用。臭氧消融术治疗椎间盘突出症为微创手术，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，临床实践中如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，就可以获得优良的疗效。在椎间盘突出症治疗的手术选择中，臭氧技术深受医患双方的欢迎和接受，显示出微创手术良好的发展前景。

       6.射频热凝术

       射频热凝技术是利用100~200mA的电流，20~35V电压，频率为250~300KHz的电针插入神经组织，使其中的离子发生震荡，与周围互相摩擦，产生热量，根据温度变化，调整电压、电流，控制时间，使之维持70~75℃，痛觉纤维就失去传入功能，触觉纤维不受影响，选择性破坏痛觉纤维传入功能，从而达到既止痛又不丧失触觉功能的目的。主要用于脊髓后角和三叉神经尾侧核热凝，在临床上可用于：①神经损伤性疼痛，如臂丛或骶丛神经损伤和截瘫；②疱疹性疼痛和疱疹后疼痛；③肿瘤性痛；④幻肢痛；⑤难治性面部疼痛，如三叉神经痛、牙痛等。

       三、射频技术介绍

       目前全球射频技术应用于疼痛治疗越来越广泛，总体来讲其针对的适应症主要是分为两大类，第一类主要是针对神经源性相关疼痛；第二类主要是针对脊柱椎间盘相关性疼痛。

（1）针对神经源性相关疼痛——射频技术应用于神经去极化。

       射频技术于九十年代广泛进入临床治疗疼痛，其核心技术就是为感觉神经的去极化作用以及能够以独特的刺激模式分辨感觉神经和运动神经。目前所有的射频机型都具备有刺激模式以及标准射频（去极化）模式。

       九十年代末期以来，射频技术又发展出一个新的亮点——脉冲射频（Pulse RF）。脉冲射频的物理特性导致运动神经对其不敏感，而感觉神经较为敏感，这就使得传统的标准射频一些手术禁区可以施用脉冲射频的手术解决问题。

例如，刚由脊髓发出的外周混合型神经（Peripheral Nerve），其感觉纤维与运动纤维混合行走，向来不可用标准射频施予手术，而使用脉冲射频，只会对感觉纤维施予去极化而不会对运动纤维造成影响。另外，从安全性的角度来考虑，对一些穿刺位置较困难定位模糊的神经来讲，使用脉冲射频较为安全。

例如，脊神经，包括三叉神经这一传统的标准射频应用区域，目前国外都采用脉冲射频的方式给予治疗，因为半月神经节的V1，V2，V3支距离相近，若不慎使用标准射频损伤V1支或部份V2支，患者会有长期的眼部症状，而使用脉冲射频手术可以完全避免这一情况。

       目前具备脉冲射频的设备有加拿大Baylis，美国Raclionics，英国JK25，而瑞典的ELEKTA  LEKSELL不具备脉冲功能。

（2）脊柱椎间盘相关性疼痛

       根据国外及国内的疼痛相关数据，目前60%的疼痛就诊原因为低腰背疼痛（Low Back Pain，国内又称之为腰腿痛），而这一类病人中最大的病人诉求为盘源性疼痛，而且这部份患者的年龄范围为25-50岁之间，是比较有价值的病源群。

这部份患者对传统的创伤性治疗盘源性疼痛的方法疑虑大，不易接受，故而使用射频这一微创、安全、有效的方法在临床上目前得到了广泛应用，在发达国家地区，针对盘源性疼痛的治疗，射频已成为主要的治疗方法。

目前针对盘源性疼痛临床上使用的射频技术有以下几种：

（1）双极水冷式全椎间盘成形式—TD

     （Cooling Bipolar Transdiscal）

（2）椎间盘电热凝成型术—IDET

     （Intra Discal Electrol thermal）

（3）射频纤维环成形术—RFA

（Radio Frequency Annuloplasty）

（3）另外，射频与激光、臭氧在治疗椎间盘疾病的比较：

激光：

       目前市场上的激光微创治疗机主要为钬激光和钕激光，它们的缺点是：

1、价格昂贵，钕激光尤其贵，一般国产的价格都在五六十万，进口的要百万以上；

2、副作用大，危险性高：一方面激光有累积效应，作用温度一般会轻易爬升至250度以上，一旦发现问题马上停机都来不及！另一方面激光的作用方式为汽化作用，对髓核物质靠高温汽化来进行消融，易产生一些不可逆的副作用。

3、这类机器功能有限：只能做椎间盘类手术，无法做神经手术。

臭氧：

       1、世界医学界主流力量不承认：意大利的臭氧技术在欧美主流学术界没有得到承认；

       2、作用范围小：也是只能做椎间盘手术，不能做神经手术；

       3、单次效果不明显，需要多次操作。

       4、有较多副作用。