二．中医对原发性高血压病的认识和治疗

1.中医对高血压病的认识

       传统的中医治病，依赖望、闻、问、切进行辨证论治。因此，传统中医书籍中没有高血压病名的记载。高血压病患者有许多症状，可有头痛、眩晕、心悸、胸痛等，由于有心、脑、肾等损害，甚至口眼歪斜、半身不遂。综合这些现象，高血压病可归属于中医的“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。国标规范病名：“风眩”。

       类似于高血压病的描述，历代医家有了许多记载。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·五脏生成》篇认为：“是以头痛颠疾，下虚上实。”《灵枢·海论》认为：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣。”《素问·六元正纪大论》则认为：“是以木郁发之，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”

       汉代张仲景认为痰是产生眩晕的主要原因，开创了因痰致眩的先河。金代刘元素认为：“风气感而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复火。而木复火，多为兼化。阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”张子和认为：“眩晕眼涩，胸中有宿元化的痰”。朱丹溪认为“无痰不作眩，痰因火动，又有痰湿者，有火痰、七情郁而生痰火，随气上厥，此七情致虚而眩晕也。”明代张景岳则强调无虚不作眩。认为头眩虽属上虚，然不能无涉于下。清代王清任认为：瘀血可以导致眩晕、头痛。历代医家对高血压病相关症候的病因病机作了详细阐述。

2.病因病机

       根据中医理论，本病的发生是由于机体内部肝、肾、心、脾、冲任两脉等脏器经脉阴阳失去平衡所致，引起这种不平衡的主要因素是由于七情六欲过度、饮食劳伤及年老体衰等。

       肝：在高血压病的病理变化中有着重要的地位。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医所称的肝，不能与现代医学所称的肝混为一谈，它在作用上非常广泛，其中包括了一部分西医所说的中枢神经系统的作用。精神情绪活动和肝的关系也很密切。古人以为“大怒伤肝”，也说明了高血压病与肝的关系。受到外界环境的刺激，影响到肝的阴阳失衡，可以产生“肝阳上亢”和“肝阴不足”。肝阳上亢，肝肾阴精受到煎熬而亏损，产生肝肾阴虚。

       肾：在高血压病的中医发生机制中亦占重要地位，而与情绪关系相当密切。《灵枢·本神》：“肾盛怒而不止则伤志”说明七情与肾的关系。过度的酒色烦劳是促使肾阴亏损的又一个重要因素，这是饮食起居与肾的关系。中医所称的肾，与西医所称的肾不尽相同。它在机体内的作用是多方面的，主要是储藏五脏六腑的阴精，是真阴的根源，同时又蕴含着命门的真阳。这些都是人体物质与机能的基础，只宜保藏，不宜亏耗。因此肾病多属虚证。肾脏真阴亏损时，首先影响到肝，肾与肝是子母关系，肾水不足，便易导致肝阳上亢的病变。肾的阴阳相互依附，阴虚之后，则阳亦亏损，而成阴阳两虚。这些都是高血压病的重要病理环节。

       心：是内脏的主宰，它不仅指现代医学所谓的统帅全身血液循环。《素问·灵兰秘典论》认为“心者君主之官，神明出焉。”说明人体生命活动以及精神意识、思维都是心的功能表现，而且这些功能活动又关系到五脏六腑的活动，其中与肾的关系尤为密切。肾属水，心属火，水火必须相济，如肾阴虚则心火上炎。另外，心主血，肝藏血，心与肝在生理上也有密切联系。当肝阴不足时，除了肝阳上亢外，同时也能使心火上炎，而心火过盛，反过来又使肝阴亏损，高血压病的病程演变中，很多环节都同心的功能异常有关。

       脾：为后天之本，主要表现为消化、吸收营养以及化生人体必需之气血水液，并统摄血液。中气不足，脾失健运，水液代谢障碍，聚湿成痰，也是高血压病的一个重要环节。

       冲任：是属于奇经八脉的范围之内，中医把它应用到高血压病是一个新的发展。冲任的生理作用，同现代医学内分泌作用有相似之处，冲、任脉与督、带脉相通，连成一体，同肝肾经相连接，与高血压病的发生与发展有着密切关系。

       综上所述，机体内阴阳失去平衡，不论发生在肝、肾、心、脾任何一脏，都能引起高血压病。冲任机能的不平衡，也可以成为形成和加剧高血压病的原因。

       历代医家对高血压病的病因病机论述十分详细确切。综合历代医家的认识，联系目前临床实际，高血压病的病因病机归纳为以下几个方面：

（1）肝阳上亢：多因长期精神紧张或忧思郁怒，使肝气郁滞，郁久化火而肝火上炎、或劳伤过度或年老体衰，阴血虚损，失于滋养，以致阴不涵阳，肝阳失去制约引起肝阳上亢。

（2）肝肾阴虚：肝肾同源，同居下焦。肝属木，肾属水，两者为母子关系。两脏有病，往往相互影响。子病可以及母，母病可以及子。若肝阳上亢，不但耗伤肝阴，亦可损及肾水；而肾阴不足或纵欲伤精，则水不涵木、枯涸肝肾。

（3）痰湿中阻：脾主运化水谷，若嗜酒肥甘，饥饱无常，或思虑劳倦，伤及于脾，可使脾失健运，聚湿成痰。痰浊阻滞中焦，清阳不能上升，浊阴不能下降，蒙蔽清窍，发为眩晕。痰浊郁而化热，痰火相犯，蒙蔽窍隧，则眩晕加剧。肥胖之人患高血压病，多属此种类型。

（4）心肾不交：禀赋不足，房劳过度或久病之人，肾阴暗耗，不能上承于心，水不济火，心火独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾不交；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，相火上炎，引动心火，心火不能下济于肾，肾水不能上滋于心，心肾失交。此型在高血压病中常见。

（5）气阴两虚：劳欲过度，饮食不节，或病久伤及脾胃，元气无生化之源，导致气虚；肝火肝阳亢动日久，伤津耗液；亦可在治疗中误用过多寒凉之品，伤及阴液，导致气阴两亏。

（6）阴阳两虚：阴阳互根，阴平阳秘，人乃康健。阴虚日久，则会影响阳气的充足，产生阴损及阳的病理过程，导致阴阳两虚。高血压病后期，往往既有阳虚症状，又有阴虚症状，病情比较复杂难治

（7）冲任失调：妇女进人更年期，则可出现冲任失调，肝肾不足。由此髓海不充，元神之府被扰，出现高血压病的诸 多症候。

（8）瘀血内停：在高血压病的发病和发展过程中，瘀血起着十分重要的作用，许多环节与瘀血有关。忧虑郁怒，五志过极，肝气阻滞，血行不畅日久成瘀；痰浊内停，影响气机，滞气碍血，可致瘀证；阴虚内热，煎熬津血，血凝成瘀；阳虚内寒，血失温煦，行滞生瘀。瘀阻脑络，清窍失聪，眩晕渐作。

3.治法治则

       治疗目标：“疏其气血，令其调达，而致和平。”（《黄帝内经》）

       治疗时遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则

3.1治标法则：治标法则针对高血压病患者的表象，缓解高血压病患者的主要临床见证，一般都应用于早期病员，也可贯通于高血压病的各个治疗阶段。治标的法则包括平肝潜阳、宁心安神、祛痰化湿、活血化瘀等。治标法则可以单独应用，但临床上往往与治本法则相参应用。

（1）平肝潜阳法：适用于肝阳上亢的患者。头晕头痛、面红升火、目赤易怒、大便干结、小便短赤、舌红脉弦等症，是高血压病患者最常见的临床症状。因此，平肝潜阳法亦是最常用的临床治则。《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝。”平肝潜阳法能够平熄肝阳，潜降肝火，缓解高血压病患者交感神经亢奋症候群。常用方剂有天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤等。天麻钩藤饮能够降低血压，减慢心率，提高耐缺氧能力，舒张周围血管，增加心脑血**。能缓解头晕耳鸣、心悸等症。据中药药理文献报道，其他平肝熄风类药如白蒺藜、代赭石等都有降血压的作用。由于高血压病的不同阶段、不同证型多有头晕髡偷雀阳上亢症状。因此，治疗过程中一般都考虑用平肝潜阳之品。

（2）祛痰化湿法：适用于痰浊中阻型高血压病员，尤其是偏于肥胖者。因痰浊内停，肝阳扰动，痰浊随肝阳之升**清窍，产生临床诸症。除眩晕外，还伴有头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉弦缓。此法能平肝化痰，和胃化湿。常用方剂有半夏白术天麻汤。药理研究发现该方剂有较强的降压作用。

（3）宁心安神法：适用于高血压病早期患者。在其他症型中出现心悸不宁等亢奋之证亦可选用。常因为肝郁化火，肝阳妄**心神，或由于肾阴不足，水不济火，心神被扰而产生心烦、失寐、多梦、胸闷、心悸等症。治疗以宁心安神为主，必要时佐以重镇安神之品。高血压病很大程度上是一种以亢奋为主的植物神经功能紊乱的疾病，宁心安神之品能起到很好的镇静作用。一般选用天王补心丹、知柏地黄丸、朱砂安神丸等。

（4）活血化瘀法：适用于高血压病中的瘀证患者。临床除有头晕头痛症候外，还可见到口唇紫暗、胸闷心痛、手足发麻、脉弦细涩、舌质紫黯等。目，不少学者通过临床及实验研究，认为瘀证是高血压病的重要病理环节，这类病人往往出现舌下静脉畸形扩张、左心室扩大等，采用活血化瘀之品能扩张血管，改善血液粘稠度，改善血小板功能，对降低血压起着很重要的作用。临床选方以血府逐瘀汤为代表，还可以加丹参、生蒲黄、童子益母草、泽兰等活血化瘀之品。活血化瘀药的应用同西医治疗高血压应用钙离子拮抗剂等扩血管之药相类似。

2、治本法则主要是调治阴阳，使阴阳平衡，包括滋补肝肾、阴阳同补、调摄冲任等。

（1）滋补肝肾法：适用于肝肾阴亏而致肝阳上亢，以阴虚为主的高血压病患者，多见于高血压病中晚期。由于情志化火，灼伤津液，肝肾阴液受损而产生眩晕、心烦、口干、面红升火、心悸、失眠、腰酸、目涩、舌红、脉细涩等症状。治疗以滋补肝肾为主。用六味地黄丸、一贯煎等。不少学者认为六味地黄丸能够改善肾功能，降低血压。

（2）阴阳两补法：适用于长期高血压病患者，一般为高血压晚期。由于病程较长，年龄较大，或素体阴虚，阴损及阳，或高年肾元亏损，肾阳不足而导致阴阳两虚。常可见到头晕作胀、面红升火、畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软、小便清长、面浮肢肿、大便溏薄等症状。常用方剂为大补元煎、济生肾气丸。

（3）调摄冲任法：适用于更年期妇女。因肝肾不足，冲任失调而出现月经不调，血压在月经期间波动较大，部分患者在血压波动一段时间后持续升高。还可以见到头晕、头痛、烦躁易怒、心悸不安、失眠多梦、汗出过多、耳鸣、腰酸等。治疗以调摄冲任为主。一般选用二仙汤。二仙汤有明显降压作用，其中黄柏、仙灵脾降压作用尤为明显

4.辨证论治

       高血压病的中医辨证分型既是疾病一定阶段的反映，又是疾病动态发展的结果。高血压病早期往往以肝阳上亢或痰湿内盛型为主。如果血压控制不理想，病情可不断演化。肝阳上亢由于阳亢日久，暗耗阴液，导致肝肾阴虚；痰湿内壅，恋滞，化热，损伤阴液，亦可转化为肝肾阴虚型；肝肾阴虚，引动肝风，可以转化为肝风内动型；肝肾阴虚，久之阴损及阳，导致阴阳两虚；高血压病由于情志不畅，肝郁气滞，血行受阻而导致瘀血内停；瘀血停阻于内，又同肝肾阴虚、阴阳两虚、肝风内动等证型交互在一起，使病情错综复杂。

       综合高血压的病因病机及临床症状，我们把高血压病分成肝火上炎、痰湿内盛、肾阴不足兼肝阳上亢、肝风内动、气阴两虚、心肾不交、瘀血内停、冲任失调、阴阳两虚等9个类型。

1．肝火上炎型

       [主症]头晕作胀，头痛，面红目赤，胁痛，口苦，少寐多梦，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄，象弦滑数。

       [治则]清肝泻火。

       [方药]生磁石30克，生槐米30克，青葙子30克，怀牛膝12克，当归12克，苦丁茶15克，茺蔚子12克。

       如失眠，加朱砂安神丸5克，睡前30分钟吞服。大便秘结加当归龙荟丸3克，或加柏子仁9克，瓜蒌仁15克，血压较高者加羚羊角粉吞服。每日2次，每次0.3克。本证亦可用天麻钩藤饮加味进行治疗。

2．痰湿内盛型

       [主症]胸闷，恶心，肢体沉重，肌肤麻木不仁，头晕目眩，或头重如蒙，倦怠，多梦，纳呆，脉弦滑，舌淡紫，苔白腻。

       [治则]平肝化痰，和胃降浊。

       [方药]白蒺藜30克，钩藤12克(后下)，天麻12克，半夏9克，白术12克，泽泻12克，瓜蒌皮30克，车前子9克，菖蒲12克，丹参30克。

       如见烦热呕恶、胸闷气粗、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数等痰郁化火症，加天竺黄12克，黄连6克。身重麻木甚，加胆南星9克，地龙9克。纳差者加谷芽15克，六曲15克。本证亦可用半夏白术天麻汤出入进行治疗。

3、肾阴不足兼肝阳上亢型

       [主症]头晕目眩，耳鸣，腰酸，遗精，咽干，五心烦热，面红升火，口渴欲饮，唇红舌绛，不寐多梦，小便热赤，脉弦细数，苔中根黄腻，舌红。

       [治则]滋阴生津，平肝潜镇。

       [方药]生地12克，知母9克，白蒺藜30克，钩藤12克(后下)，玄参9克，北沙参12克，夏枯草30克，丹皮12克，怀牛膝9克，童子益母草30克。

       血压较高者加羚羊角粉分吞。大便秘结者加生川军6克，小便赤热，寐不熟，加淡竹叶9克，益元散30克。本证亦可用六味地黄丸出入进行治疗。

4．肝风内动型

       [主症]头晕作胀，不能转动俯仰，视物模糊，目赤，步履不稳，肢体麻木或抖动不已，脉弦紧滑数，舌体偏斜，颤动，舌质红，苔黄腻，或有烦躁不安等中风先兆。

       [治则]镇肝熄风

       [方药]水牛角30克，生石决明30克，生槐花30克，生地12克，生赭石30克，明天麻12克，钩藤9克(后下)，青葙子12克，童子益母草30克，肢体麻木加稀莶草30克，臭梧桐30克。便秘加生川军6克，并用灵磁石30克加强重镇熄风的作用。加地龙通络利尿。本证亦可用镇肝熄风汤出入进行治疗。

5、气阴两虚型

       [主症]眩晕时作，少气乏力，口干心烦，面红升火，动则气短，自汗或盗汗，心悸失眠，纳呆，腹胀，便溏，舌淡，脉细。

       [治则]益气养阴，佐以平肝潜阳。

       [方药]太子参15克，黄芪30克，怀山药15克，麦冬12克，五味子12克，北沙参15克，丹参30克，白蒺藜30克，稀莶草30克。

       若心神不宁，心悸甚者加枣仁9克，远志9克，茯神9克，五味子12克，柏子仁9克。大便溏薄者加焦白术12克，木香9克，乏力气短明显者，重用黄芪。本证亦可用生脉饮加减治疗。

6、心肾不交型

       [主症]眩晕，头痛，心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸，梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。

       [治则]滋阴降火，宁心安神。

       [方药]北沙参15克，麦冬12克，龟版12克，白芍12古，生地9克，山萸肉9克，白蒺藜30克，珍珠母30克，灵磁石30克。

       若惊悸不安，酌加珍珠母30克，煅龙骨30克，生牡蛎30克，石决明30克。阴虚明显者加天冬12克，玉竹12克，鳖甲12克。滋阴必泻火，症重加知柏各6克，知母本是滋肾阴，与龟板、生地等，本证也可用黄连阿胶汤、交泰丸等加减治疗。

7．瘀血内停型

       [主症]头痛日久，固定不移，头晕阵作，胸闷，时有心前区痛，手足麻木，脉细涩，舌紫。

       [治则]活血化瘀，佐以潜镇肝阳。

       [方药]丹参30克，生蒲黄，当归12克，泽兰12克，益母草30克，牛膝12克，桔梗9克，黄芪15克，郁金9克，车前子12克，杜仲15克，白蒺藜30克。

       血压偏高者加天麻12克，稀莶草30克，钩藤12克(后下)。气虚明显者用黄芪30克，怀山药12克。阳虚明显者加仙茅12克，仙灵脾12克。阴虚火旺明显者加龟版12克，鳖甲12克，地骨皮12克。本证亦可以血府逐瘀汤加减治疗。

8．冲任失调型

       [主症]正值更年期阶段出现头痛，头晕，心烦，失寐，胁痛，全身不适，血压波动，脉弦细。

       [治则]调摄冲任。

       [方药]仙茅12克，仙灵脾12克，杜仲12克，柴胡9克，当归12克，白芍12克，丹参30克，益母草30克，硃茯苓12克，牛膝12克，车前子9克。

       血压偏高者加白蒺藜30克，生磁石12克，稀莶草30克。心悸，情绪不宁用磁朱丸分吞。本证亦可用二仙汤、逍遥散加减进行治疗。

9、阴阳两虚型

       [主症]头晕作胀，面赤如妆，背脊寒凉，耳鸣，腰酸，阳痿，遗精，小便清长，大便溏薄，脉沉细数，苔白    而滑，舌淡带青。

       [治则]滋养肝阴，温补肾阳。当归2克，生白芍12克，枸杞子12克，怀牛膝9克，附块12克，巴戟肉12克，知母12克，黄柏12克，磁石9克。

       若见阳痿、遗精，加复盆子12克，金樱子9克，杜仲12克。大便溏薄者，可加四神丸治疗。本证亦可用金匮肾气丸、左归丸、右归丸加减治疗。

5.钱士明教授临床心得 

       随着人们生活水平的提高及寿命的延长，高血压病患者在我国呈现出逐年增加的趋势，特别是近几年来年轻化趋势日趋严重。高血压病作为心脑血管意外的重要诱发因素越来越受到人们的重视。钱士明教授结合中西医对高血压病治疗的不同优势，认为中医在对降低血压的及时性上没有西医迅速，但是中医在对血压整体稳定的控制具有自己独到的一面，尤其是对西药降压效果不理想的情况下，中医更能发挥出自己的优势。钱士明教授认为，高血压病多由于年高肝肾不足，肝阳上亢；饮食失调，痰热内阻；劳累过度，肝肾失调等因素引起，久病必伤及气阴，亦可造成瘀血内停。故钱士明教授治疗高血压病多从滋补肝肾，补益气阴，活血化瘀，兼以平肝熄风化痰论治。常选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、知柏地黄丸等加减。药用太子参、酸枣仁、潼白蒺藜、丹皮参、赤白芍、生熟地、杜仲、枸杞子、菊花等进行治疗。钱士明教授结合西医对高血压病的认识，认为高血压病中血管顺应性的降低与中医中的淤血内停有关，故钱教授非常注重活血化瘀、软化血管药物的运用，如炙黄芪、葛根、酸枣仁等，但钱教授提出对于活血化瘀效果比较好的虫类药地龙、水蛭等要慎用，以免引起药物过敏；同时钱教授注重高血压病易对心脑肾造成，每每在处方中加入紫河车、阿胶等血肉有情之品保护心脑肾，体现出中医的治未病思想。

       钱士明教授强调，要正确认识中西医在治疗高血压病方面各种的优势，不能过于盲目的相信其中的某些方面，尤其是对于年轻的中医来说，要充分借鉴西医的诊疗手段，要密切关注高血压病对于心脏等重要脏器的影响，全面科学的认识高血压病，以期取得较好的疗效。