什么样的患者 会让医生更易选择「防御性医疗」？

编者按：要问怎样的患者预后最佳？临床工作越久越会发现：信任、依赖和协助医生的「傻白甜」患者预后最好。
场景一 一个父亲带女儿看遍名医一年多，进门看病拿一个疾病名词跟专家pk半天，专家说自己意见，他反驳，拿另一个专家意见求证说的对错，这个父亲自认为很专业，多位专家写的病历上医嘱，部分执行，大多数不执行，一年多下来女儿视力接近没有了，还是在抱怨没有名医可以治好女儿的眼病。
场景二 一位患者，科室同仁轮番「防御性医疗」
那天门诊，来了位白细胞减少伴发热的患者，年轻的女孩子，一位满脸焦虑的母亲陪同。病史非常简单：

发热 3 天，发现白细胞减少 1 天。没有流感症状，有咽痛咽充血和咳嗽，一般情况良好，单纯的白细胞减少，中性粒升高核左移，没有贫血和血小板减少，CRP 升高。

俗话说：内科怕发热、外科怕腹痛，一个简单的发热待查在内科医生眼里有无数种可能，但是初期常规处理也不难。

首先考虑上呼吸道感染继发白细胞减少，可以选择窄谱口服抗菌药物控制感染+退热药缓解症状+后续的观察和复查。但是，这个病人已经辗转了感染科和呼吸科门诊，我这里已经是第三站。

翻开同事写的病历，瞟了一眼就明白了，是完全的「防御性诊疗治疗」。所谓的防御性诊疗的定义是：从实际病情看，开具了非常严谨、全面的各项化验和检查，回避诊治「高危」病人，过多的转诊及会诊。

感染科仅仅排除了可能的烈性传染病，没有开具常用的对乙酰氨基酚类退热药物缓解发热不适症状，理由是：这些药物的副作用会引起白细胞更加减少。

呼吸内科做了血培养、炎症相关指标、病毒细菌的筛查，但没有开具经验性针对上呼吸道感染的抗菌药物，理由同样：这些抗菌药物会引起白细胞进一步减少。

我暗自撇嘴：同仁们啊 ～ 都太狡猾了吧！

病房里如果躺着位白细胞 1000 伴发热的病人请你们诊治，还不照样消炎痛、地塞米松、一联二联三联的抗菌药物轮番压，那时都不考虑药物副作用了吗？

原因：是家属的怀疑和咄咄逼人
简单与患者家属对话后，我立即明白了原因，是家属怀疑闪烁的眼神和咄咄逼人的语气：

这个药有副作用吗？抗生素不能滥用吧！她以前身体都很好的！我们就想知道这个病到底是怎么引起的？就发个热为什么白细胞会减少？有炎症不是白细胞会升高吗？

无奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼，耐心解释和充分告知病情后，开具了可以升高白细胞的药物：当然是很安全的、说明书中没有提及任何副作用的、相应疗效也很一般的药物。

估计这个患者有两种结局：大部分情况下，要难受几天、完全靠自身免疫力把病扛过去；另外小部分可能，炎症加重最终急诊输液抗感染治疗。

无论怎么样，这次就诊过程医生对改善患者症状的帮助不大，总结为：目前还可以、原因不清楚、后续多观察、没事多喝水、有事跑急诊。

临床上这样的对话，我们都不陌生
临床上总会遇到这样的患者或患者家属。

什么？病情很重？现在医学那么发达这个病都治不好吗？

反正在你们医院住着，你们就要把毛病看好！

我网上查过这个病的资料了，是要这么、这么规范治疗的。

吃这个药副作用很大的，说明书写着肝毒性、肾毒性、血液毒性巴拉巴拉。

这个字我是不会签的，你们医生让我签字就是想不承担责任。

你看，一旦碰见这样的患方，几乎所有医生都会立刻提高警惕、防御性大大增强：

嗯，我这里临床救治经验不足的，你要么到某某医院去，那边医疗设备更加先进；

这个病太复杂了，我向主任汇报下，再请某某专家会诊下；

是的，药物副作用是很大的，要么保守治疗吧；

这个操作风险太大，可能会导致感染、出血、心衰、呼衰、多功能脏器衰竭等等等等，你不签字就算了，找个老中医，吃点中药养养吧。

两个案例，两种不同的结局
病房里同时住着两个初发急性白血病患者，都是典型的高热高白贫血出血异常凶险。

一个谈完病情，家属们聚在一起商量后爽快说：医生，我们也不懂医，但是知道白血病就是「血癌」，他运气不好得了现在很危险，总之我们肯定想尽一切办法救治，其它拜托你们了，如果治不好那也没办法，相信你们医院相信你们医生，要签什么字马上签。

这个患者其实治疗得相当不顺利，历经化疗、骨髓抑制、重症肺炎、颅内感染、中枢神经系统白血病，命悬一线。但是很神奇，就这么从奄奄一息一步步熬过来，现在造血干细胞移植做完平安出院，历时一年又四个月。

她的家里人都不敢相信她能活到现在。

能不好吗？

早晚查房、随时床边查看，最危险的时候不论白天晚上总有医生陪在身边，各种用药的斟酌，为了明确是颅内感染还是白血病侵犯中枢，血小板极低的情况下冒风险做腰穿，更不用说积极联系血库输血和骨髓移植前的准备了。回想起来自己都觉得不可思议：你看，这么难的事我也能办到！

另一个患者只能用遗憾来表述。

谈话时就不顺利，先是怀疑诊断，然后就是纠结为什么会得这个病（得都得了，分析啥致病因素啊），一波波的家属谈病情，七大姑八大姨的都来问，有打电话咨询什么某个学医的朋友的，有拍照、复印化验单再到某某医院去咨询的。

眼看着病人一天比一天虚弱，再不上化疗白细胞都要长疯了，所有的化疗前准备都完备、方案也制定好。临到化疗签字时，家属看着长长的化疗毒副反应列表，犹豫再三这个字还是签不下去，最终放弃治疗自动出院，结局可想而知。

临床经验：「傻白甜」患者预后最好
要问怎样的患者预后最佳？临床工作越久越会发现：信任、依赖和协助医生的「傻白甜」患者预后最好。

现代医学每一跬步都充斥着尝试、弥补和修正，经典的教科书、年年更新的诊疗指南、无论是百度还是谷歌的搜索引擎，面对千姿百态的个体没有千遍一律的答案。

医学从来不是个完美的科学，多做多错、少做少错、不做也错，医患之间一旦埋下怀疑的种子，迟早会长出恶之花。人类与疾病的斗争一贯险中求胜，请不要苛求生命答题卷上的评分是否是满分，其实及格就好。