PCOS的临床特点和诊疗标准

北京协和医院 郁琦

主要内容包括什么是多囊卵巢综合征，它的诊断和治疗标准。

多囊卵巢综合征是一种在育龄妇女常见的以高雄为基础的内分泌代谢疾病，它严重影响患者生活质量。把它定义为内分泌代谢性疾病非常贴切。它主要的危害不是生育问题，更主要是跟代谢有关的一些疾病的发生会大量增加。 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

它的发病率在育龄期妇女中大概 5%-10% ，在中国还没有一种确切的患病率报导，而在无排卵性不孕患者中可能占一半。

它的主要特点是抑制性。最大特点没有一个共同特点。临床检查各异，实验检查各异、辅助检查差异也非常大。这种病是不能完全治好的，到目前为止，没有根治的办法。因为它是遗传性疾病，需要长期用药控制。控制好则跟正常人没有什么差异，但不控制会进行一定的发展产生所谓的代谢综合征。它包括糖代谢和脂代谢的异常，后果十分严重。另外还有子宫内膜的恶性病变和不孕的发生。

卵巢的多囊性改变是多囊卵巢综合征一个特点，主要问题在于多囊卵巢综合征的患者在初始阶段卵泡明显增多，是正常人的大概6倍左右，而卵泡进一步发育周期性募集受到抑制，这和高雄激素有密切关系。

多囊卵巢综合征主要病理生理学包括排卵障碍，它主要产生于FSH不足，LH过高，卵巢局部因子比例失控和高胰岛素血症。

多囊卵巢综合征如何诊断，纵观历史多囊卵巢综合征各种诊断标准，无非是这三种问题各种排列组合。包括卵巢多样性改变，排卵障碍，高雄激素血症或高雄激素的临床表现，并且排除一些引起高雄激素血症，引起排卵障碍的其他原因。

2006 年时中华学会妇产医学分会内分泌学组，经过讨论决定，在现阶段还是推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎学年会与美国生殖医学学会共同在2003年鹿特丹地方制定一个推荐多囊卵巢综合征的诊断标准。

目前又有一个在国内关于多囊卵巢综合征诊断的卫生部的一个标准，这个标准实际和鹿特丹标准没有太大差异。

只不过就是把稀发排卵或无排卵作为一个必须要有的一个诊断的条件，那么雄激素的问题和卵巢多囊性改变则是一个可选项。由稀发排卵或无排卵必须要具备，或者加上雄激素的问题或者加上卵巢多囊性改变的问题，而排除了鹿特丹标准有的雄激素高加上卵巢多囊性改变的月经正常的多囊卵巢综合征的问题，只是减少这样一类。其他的没有什么太大变化。目前在全球范围内比较受大家认可的多囊卵巢综合征标准，这三条取两条就可以了。在卫生部的标准中把稀发排卵或无排卵作为一个必须的标准。

什么叫稀发排卵或无排卵。初潮5年内不能建立规律月经 ，闭经。月经稀发指周期≥35天或每年≥3个月不排卵。月经规律与否并不能作为判断有排卵的证据。还需要进行基础体温测定、B超监测排卵、月经后半周期孕酮测定等方法来辅助判断这个人是否有排卵。

雄激素问题主要包括两方面，一个是雄激素水平升高，雄激素水平升高的症状主要有痤疮和多毛，有的时候有了痤疮和多毛，雄激素水平不一定升高，造成一些矛盾。通常以雄激素水平升高的临床表现作为一个比较重要指标。痤疮是指复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位。多毛是指上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。雄激素水平测定目前还没有一个过硬的指标。通常测定的总睾酮是不够准确的，游离睾酮指数或游离睾酮水平应该还是更准确，但游离睾酮水平测定非常困难。

卵巢的多样性改变就是在超声波下看到一侧或双侧 有12个以上2-9mm的卵泡，或卵巢体积大于10ml 。它需要一个规范化的B超培训能够做出，不能凭主观想象。其实卵巢多样性和多囊卵巢综合征不是一回事。在很多人，尤其是吃避孕药等其他原因不排卵的病人中都可以发生卵巢的多样性，但并不是多囊卵巢综合征。

多囊卵巢综合征还有其他特征，它并没有包括在诊断标准当中。主要因为这些特征还有其他疾病，同时具有如LH水平升高、胰岛素抵抗、脂代谢异常、心血管疾病、肥胖、呼吸暂停综合征、妊高征、子宫内膜癌等。

对于无生育要求的 多囊卵巢综合征患者，主要目的是为了调整月经周期、治疗多毛和痤疮、降低雄激素水平，控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。

对于治疗的方式来说，生活方式的调整是最主要治疗方法，主要为控制饮食，运动和改变生活方式、戒烟、戒酒。对于降低雄激素水平，控制多毛和痤疮，口服避孕药，应该是最佳选择。孕激素定期撤退，保护子宫，预防子宫内膜癌。在没有高雄问题时可以采用胰岛素抵抗孕激素。糖尿病人需要对代谢问题多加关注，二甲双胍是一个常用的治疗方法。

对于有生育要求的多囊卵巢综合征患者，主要是促排卵。

治疗方法最基础的治疗是控制饮食、锻炼、药物或手术减肥。促排卵方法主要有口服促排卵药和注射促排卵药。口服是克罗米芬和来曲唑，同时可以加用胰岛素增敏剂，采用促性腺激素治疗包括诱导排卵、人工授精和体外受精、胚胎移植。通常说多囊卵巢综合征主要问题并不是需要试管婴儿来解决。过去常用的腹腔镜卵巢打孔的手术，近来可以通过药物来解决，很少采取手术方法进行卵巢打孔，因为这样的方法对于卵巢功能是一种损害，在某些特定情况下，可能造成卵巢早衰的现象发生。