原创 重视气管支气管结核的危害性
2018年06月23日 【健康号】 邢宝春


气管支气管结核(tracheobronchialtuberculosis,TBTB)
是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。国外学者最近报道经支气管镜检查发现肺结核中大约10.0%~38.8%伴有TBTB;然而,有学者认为,由于在肺结核患者中进行支气管镜检查不是常规检查,估计支气管镜检查发现的TBTB患者仅占5.88%。TBTB多发于中青年女性,男女比例为1:2~1:3。但是,我国尚缺乏TBTB流行病学调查资料。广州市胸科医院对5071例肺结核患者进行了支气管镜检查,确诊为TBTB患者727例(14.3%),其中30岁以下患者占40.2%,男性肺结核患者中10.7%并发TBTB,而女性肺结核患者中22.8%并发TBTB。可见,大多数并发TBTB的患者均为我国劳动大军组成成员,如果不及时发现和治疗,将是我国劳动力市场的一个打击。

肺结核诊断以细菌学诊断为金标准,胸部影像学是肺结核诊断的主要依据。而TBTB患者临床表现往往缺乏特异性,影像学检查具有一定局限性,仅按照临床诊断是否需要而采用支气管镜检查做出评估。TBTB的确诊依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据,特别在TBTB的定性和分型诊断中,均需要依赖支气管镜检查来确定。顾兴等对200例误诊的TBTB患者进行分析,以误诊为肺癌及肺炎为主,分别占27.0%、22.5%。因此,笔者认为,结核科医生要提高对TBTB危害性的认识,对疑似患者开展支气管结核筛查,减少误诊及漏诊。

一、TBTB传染性较强

肺结核是由结核分枝杆菌引起的经空气传播的呼吸道传染性疾病。带菌的空气微粒是肺结核传播的主要途径。活动性肺结核患者在咳嗽、大声说话、打喷嚏时,细菌会随着飞沫排出,直接感染新宿主。一项Meta分析结果显示,涂阳及患者痰菌情况、患者病灶空洞、咳嗽症状与活动性肺结核患者密切接触者的发病有关。其中密切接触者具有咳嗽症状与发病的相关性最强。笔者曾对儿童结核病密切接触者感染特点进行过分析,发现儿童结核病密切接触者结核感染率高达30%以上,明显高于2000年全国结核病流行病学抽样调查<15岁儿童感染率(9.0%)。这提示肺结核患者对密切接触者有较强传染性。咳嗽是肺结核患者的常见症状,也是TBTB患者的常见症状。有报道TBTB患者呼吸道症状明显,其中以咳嗽(97.8%)最为常见,其次为咯痰(87.8%);在TBTB患者中痰菌阳性者占71.2%。因此,对TBTB患者的诊断延误,将可引起结核分枝杆菌在社会人群中广泛传播。

二、TBTB是耐多药结核病产生的危险因素

我国《气管支气管结核诊断和治疗指南》明确指出:TBTB治疗的主要目的是,治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。初治患者抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月。因此,TBTB早期诊断、早期治疗及全程治疗十分重要,是防止耐药产生的关键。早期一项研究提示:初治肺结核并发TBTB患者治疗后的2个月末痰菌阴转率仅为59.0%。如若临床上忽略并发TBTB的存在,其患者疗程不足或病情反复,可导致产生耐药结核病。

其次,TBTB的病理变化主要是气道狭窄和堵塞,使气道引流不通畅,造成结核病患者迁延不愈,成为慢性排菌患者。目前,尽管我们没有一个很好的数据证明TBTB是造成耐药结核病的诱因,但耐多药肺结核患者多并发TBTB是事实。据邝浩斌等报道,在耐多药肺结核患者中并发TBTB者占75.7%,TBTB可能是耐多药结核病发生的危险因素(OR=2.702,95%CI=1.329~5.491)。

三、继发肺部感染

继发肺部感染主要由病原体、宿主与环境等3个要素决定。一方面TBTB使气道狭窄、扭曲变形,甚至闭锁、气道引流不畅,导致肺不张及阻塞性肺炎;另一方面TBTB患者常并存肺部空洞,以炎症浸润型为主,空洞内干酪坏死组织引流受阻,造成继发肺部感染;第三,TBTB患者的肺组织结构受损,气道排痰自洁能力下降,易引起其他病原体或条件性致病原感染。

TBTB以气管支气管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、肉芽组织及纤维瘢痕组织增生为主,肉芽组织和瘢痕形成,造成气管支气管狭窄比例增大,段、叶肺组织甚至一侧肺闭锁或肺不张。因此,TBTB治疗上除治愈患者之外,还要预防TBTB并发气道狭窄、闭塞、软化及其引起的肺不张等,纠正肺通气功能不良。肺不张可引起肺通气/血流比下降,肺功能丧失,后期出现呼吸困难,甚至呼吸衰竭导致患者死亡。

笔者曾对330例TBTB患者进行了影像学相关性分析,提示24.3%的患者并发肺不张,以右上肺、右下肺及左上肺不张为主,分别占28.6%、15.6%及14.3%。因此,在治疗上除进行全身抗结核药物化学治疗外,配合支气管镜下的气道腔内介入治疗,可以提高对TBTB患者的疗效,减少TBTB所致的各种并发症和后遗症,最大限度地保留患者的肺功能。据田江华等报道,对TBTB采用经支气管镜局部灌注抗结核药物联合全身化疗,治疗2个月后,联合治疗组支气管镜下病变好转总有效率(87.10%)高于单纯化疗组(45.16%),临床症状改善总有效率(87.10%)高于单纯化疗组(54.84%),镜下刷检找抗酸杆菌阴转率(87.10%)高于单纯化疗组(64.52%),胸部CT检查总有效率(82.14%)高于单纯化疗组(57.69%)。然而,对于气管、主支气管管腔狭窄面积较大,一般介入治疗手段(球囊扩张、冷冻等)疗效难以维持或患者有明显胸闷、活动后气促、远端反复感染时,支架置入是介入手段中最有效的方法之一。据周子青等报道,采用硅酮支架治疗TBTB,使患者平均第1秒用力呼气容积(FEV1)从放置前的(1.63±0.47)L增加到放置后1周的(2.33±0.50)L,差异有统计学意义(t=4.24,P<0.05);改良版英国医学研究会呼吸困难量表(mMRC)评分从置入前的2分降低至置入后的0分。

因此,对TBTB患者开展气道腔内介入治疗能够有效引流肺部分泌物及干酪样坏死组织,有利于减少继发肺部感染及改善患者肺功能。

目前,我国结核病诊断主要在区(县)级定点医疗机构进行,而在这些医疗机构,特别是结核病防治机构,大多数没有开展支气管镜检查;其次临床医生对TBTB的认识不足,特别对TBTB的危害因素认识不足,没有对疑似患者开展TBTB筛查,因此容易造成结核病在社区引起传播和诱发耐药结核病产生。因此,我们要充分认识TBTB对社会和患者的危害性,对咳嗽、气喘的结核病患者,经有效抗结核药物治疗2周以上症状仍未有改善者,以及胸部X线检查疑似局部肺叶或段含气不全者,应积极开展TBTB筛查;做到早期发现患者、及时采取有效的治疗手段,以减少耐多药结核病的产生,控制结核病疫情。

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