双胎之一胎膜早破

小科普：

临产之前胎膜自然破裂成为胎膜早破(PROM)，未达到37周而发生者为未足月胎膜早破（PPROM）。双胎之一胎膜早破就是指的双胞胎中的一个发生了胎膜早破。双胎妊娠在妊娠 13 ～28 周时，可能因诊断性羊膜腔穿刺、治疗性减胎术、胎儿镜手术或自发性胎膜破裂等发生一胎胎膜早破。多在较短潜伏期后发生自发性宫缩，导致流产，流产儿常无存活可能。

治疗困难：

1. 没有指南，没有诊疗规范。

   2. 通常情况下，双胎妊娠分娩发作时两个胎儿几乎总是在

   较短时间内先后娩出。过去普遍认为，若两个胎儿阴道分娩

   间隔时间超过 30min，可能会引起第 2 个胎儿发生窒息、其围产儿病率上升，多数患者及医生均选择立即终止整个妊娠。

   3.按单胎PROM，建议＜24周者引产。24-27+6周 慎重选择期待治疗；28-33+6周五继续妊娠禁忌可以期待治疗；34周后终止妊娠。

   遗憾：一个破水另一个连坐遭殃。

   治疗空间：无宫缩、无感染、无畸形、无出血

            有决心，有信心，有信任，有羊水

信任的力量  担当的回报

—  从16周到38周 

     2019年1月23日，随着一声婴儿清脆的啼哭。我们悬了150多天的心终于落到肚子里来。孩子的母亲热泪盈眶。因为这个孩子来到太不容易了。

    回想起他们的求子历程，我自己也觉得感动。   

   那是2018年8月23日上午快要下班的时候，来了位青年男子，急切的要求加号。他恳切的眼神让本应下班的我无法推脱。他说：“我老婆怀了双胞胎，今天早上7点多胎膜破了，流了好多水，现在在**医院住院，问了很多医生人家都让我们引产，我想到你们医院看看有没有保住的希望。”

我问他现在是多大月份了，他说才16周。我说，“按照常规诊疗思路，一般这么小月份的胎膜早破，是不主张保胎的，保胎增加感染风险，而且目前距离足月太过遥远，不确定因素太多，别人的建议没错。”一听他就急了，说“我们结婚6-7年了，年好不容易做的试管婴儿才怀上的，花了好多钱，承受了很大的压力，受了不少罪，我们还是想尽力保一保。 我老婆现在又没有肚子疼。” 我接着问，你们做试管时是不是种植的就是两个胚胎。他给了肯定的回答。

一向喜欢挑战的我瞬间捕捉到了希望：第一，非常肯定这是双绒毛膜双胎，一个孩子的胎膜破了，另一个孩子的可能依然完整；第二，患者没有宫缩，就有保胎的希望；第三，若不发生后续的感染，保胎或可成功。

于是我拿过外院的彩超单仔细研究了一下：发现，破水的孩子位于子宫段，一个胎足已经进入宫颈口。于是灵光一闪：是否可以主动把那个破水的胎儿牵引出来，这样阴道流水就会停止，宫口或可关闭，可以降低绒毛膜羊膜炎和流产等的发生风险，这样可以给另一个孩子更多存活的希望。于是就毫不犹豫地将这种想法告诉了他。同时也讲到了我们的顾虑和以后可能的风险：这样做的风险很高，且不说另一个孩子有没有命怀到足月，期间感染的风险就让我们讳莫如深。他看到了一线希望。当天晚上就将夫人转入我院。

他们的到来，给科室上上下下带来了巨大的压力：因为针对双胎之一胎膜早破，从未有关相关诊疗指南。但大家都知道对于单胎胎膜早破，＜24周都是必须建议引产的。这个孕妇才怀了16周，离足月太远太远。这期间有太多的可变因素，万一有个什么闪失，病人花了那么大代价，竹篮打水一场空，心理不能接受，找我们扯皮怎么办。这是很棘手的问题。于是上上下下的压力都集中到了我这里。我非常坦率的将我们的顾虑，告知了他们夫妇。他们夫妇二人非常通情达理地说：“您愿意给我们保胎的机会已经不容易了，我们理解您的顾虑，发生任何不良后果，我们都接受。只要有一线希望，我们都要做百分的努力”。面对如此的信赖，我没有理由退缩。

其实，之所以甘冒风险，也源于既往我以往的一些经验：第一，关于胎膜早破，我们曾有连续保胎3-4个月的成功案例；第二，关于双胎流产保胎，曾有22周左右，双胎之一胎足脱入阴道，经过1个多月，获得一个健康孩子；第三，关于双胎之一胎膜早破，我有从32周保胎至36周的成功案例；第四，看到过双胎之一延迟1个月分娩的报道。我把这些案例逐一分享给了患者丈夫。但依然再三强调，他们的情况与其他的还是有太大的区别。结果未可知。

入院第二天，我院彩超提示破水的那个孩子已经没了心跳，下肢已经到达宫颈口。于是我们决定，主动牵引出这个没有希望的孩子。保留其胎盘，尽力保住另一个孩子。依照计划生育有关规定，我们完善引产手续后，做了相应操作。常规给予保胎及预防感染治疗。每日监测宫缩及胎心。术后3天患者一度出现C反应蛋白升高的迹象，考虑到患者并未出现发热、血象升高、降钙素原的改变，孕妇保胎意愿异常强烈，我们加强了一下抗生素，又大胆观察了几天，结果一切正常。住院一个星期后，患者各项指标良好，胎儿状况良好，建议出院。此后，她几乎每周都会来我的门诊检查。期间我还亲自为她做了一次羊水穿刺排除了染色体缺陷，多次系统彩超均显示另一个胎儿发育正常。于是我们满心期待中孩子的降临。经历了150多天的期待和煎熬。在孕38周，她终于安奈不住迫切的心情，要求剖宫产。于是有了开头的一幕。产后第一天，她就迫切地要求我请来媒体，把她的故事讲给更多的人听，希望能帮到更多的人。

  正所谓：

一份善念  立地成佛

一份信念  金石为开

一份信任  十分担当

5月守护  修成正果