目的：研究中耳炎后鼓膜穿孔边缘的组织形态学变化，探讨鼓膜修补术中穿孔边缘处理的相关问题。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科王武庆

方法：选择2007年1月至2009年4月入院中耳炎后鼓膜穿孔行鼓膜穿孔修补术的患者48例，病例选择条件：手术前一年内曾有耳流脓史，近2月无流脓，耳镜检查鼓室无肉芽和脓液，中耳CT检查鼓室和乳突无软组织影，符合鼓膜修补术条件。患耳间歇流脓史从1年到30年，患者年龄17岁到47岁。15例患者鼓膜穿孔边缘增厚，厚度和形态保持足以取组织送病理，石蜡切片HE染色光镜观察。

结果：48例患者中，手术显微镜下见鼓膜明显增厚的有39例，其中28例患者鼓膜外耳道侧上皮异常增厚，确定为鼓环和松弛部上皮过度增生导致，覆盖于正常鼓膜的外表面，尤其以锤骨柄以上的区域为著，上皮来源于松弛部，类似于粘膜息肉样脱垂于鼓膜的表面，其中11例完全遮盖原穿孔，使手术者在术前误判穿孔的大小，在鼓膜的表面形成类似室带和声带的双层结构。将过度增生的上皮掀起，可以看见真正的鼓膜穿孔。过度增生的上皮送病理检查，见上皮重度增生，伴血管增生和淋巴细胞浸润。一例外院采用鼓膜穿孔筋膜外植修复术后失败的病例，可以看见手术后穿孔有缩小，但新生鼓膜内侧的锤骨柄上皮高度增生，形成像“芭蕉扇”样结构，新生鼓膜和锤骨柄不相连。15例穿孔边缘的组织HE染色检查发现，鼓膜外表上皮和鼓室内侧面粘膜的交界点全部位于鼓室内侧面，并非在穿孔的边缘中点。

讨论：1、因为鼓膜的外侧上皮的增生能力较粘膜强，而且早，所以鳞形上皮和粘膜上皮的交界位于穿孔的鼓室粘膜面，在修补术中，处理穿孔边缘时，需要注意切除穿孔边缘内侧的组织，即便是外植法也要处理穿孔边缘鼓室面。

       2、炎性穿孔后鼓膜增厚的改变以前很少有注意，本实验观察到人类鼓膜穿孔在炎症刺激后的上皮增生反应和大鼠极类似，但上皮的过度增生导致了鼓环外侧上皮的唇状增生。由于唇状增生的上皮遮挡真正鼓膜，手术时需要注意清除部分增生的上皮，显露真正的鼓膜，尤其要辨认出锤骨柄并对其周围的上皮进行处理。就鼓膜的结构和厚度而言，人类凭目前的显微器械是无法完成所谓的“夹层法”鼓膜修补术的，“夹层法修补”手术很可能是将筋膜完全铺在了鼓膜的外面。即便成功，也将造成双层“鼓膜”，听力将受影响。