7大要点更新，带你解锁胆囊息肉治疗新指南!

玖陆 医学界外科频道 2022-02-07 19:30

*仅供医学专业人士阅读参考

时隔4年，指南再次更新

胆囊息肉又称为胆囊息肉样变，是胆囊壁上的隆起性病变，可分为真性-息肉和假性-息肉。由于胆囊息肉是癌前病变，哪些情况需要手术治疗呢？

欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内窥镜手术和其他介入技术（EAES）、国际消化外科学会-欧洲联合会（EFISDS）和欧洲内窥镜检查学会（ESGE）联合制定胆囊息肉的管理和随访指南。本次指南是对旧版指南（2017年）时隔4年的更新，这次新出的指南有哪些更新的亮点呢？我们一起来看看吧！

7大更新亮点更新，一张表搞定

表1：7大要点更新一览[1]

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注：如果在随访期间胆囊息肉样病变消失，则可以停止监测。2021版指南未发生变化。

要点细致解读，

这些变化值得关注[1]

1、放射性检查

超声检查仍然是胆囊息肉诊断和随访的主要成像方式。超声检查时，胆囊息肉被定义为突出到胆囊腔内的胆囊壁升高（图1），息肉不应移动或显示超声阴影，这些特征与胆囊结石一致，息肉应为无蒂或有蒂的，如果存在明显的“混响伪影”或“慧尾伪影”，则病变为假性 -息肉。

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图1 A真性胆囊息肉，B假性胆囊息肉

自2015年以来，进行的几项超声诊断准确性研究强调了超声检查存在高假阳性率。因此，对于难以诊断的患者可以采用替代成像的方式帮助决策。2021年指南将替代成像方式增加了“对比增加超声和内窥镜超声等方式”，有研究表明对比增加超声方式具有高特异性和准确性，但是准确提高假性 息肉和真性 息肉的区别还需进一步研究。

2、胆囊息肉样病变的胆囊切除手术

2021版指南对胆囊息肉样病变的胆囊切除术与2017年版保持一致，但2021版指南增加了可采用多学科讨论评估患者的管理。

虽然，息肉大小仍然是恶性肿瘤的独立危险因素，但是，Wennmacher等人的一项大型观察性研究，建议10mm作为阈值，不足以进行胆囊切除手术，这是由于肿瘤性 息肉和非肿瘤性 息肉的大小存在显著差异（18.1mm vs 7.5mm，p＜0.001）。

近几年，也有研究讨论胆囊切除手术可替代的阈值，但是质量证据都非常低。因此，指南建议在没有更好质量证据的阈值代替下，仍将≥10 mm作为胆囊切除术的阈值，但可通过多学科会议的方式讨论患者的最佳管理方案。

3、胆囊息肉样病变症状与胆囊相关

2021版指南对胆囊息肉样病变的症状和胆囊关系的建议与2017年版保持一致，但2021版指南增加了应告知患者胆囊切除术的益处和持续症状的风险。

息肉本身可能不太容易引起疼痛，但是有报道称胆囊息肉、腺瘤和恶性肿瘤与胆结石和胆囊炎之间有关。因此，建议对有症状的胆囊息肉患者进行胆囊切除手术。同时，有报道称胆囊切除后，症状仍然存在。一项研究结果表示，140名有症状的胆囊息肉患者，有85名患者在胆囊切除术后，仍然持续疼痛。所以，指南推荐：对于有症状的胆囊息肉患者，在进行胆囊切除术前应告知潜在的益处和持续疼痛的风险。

4、危险因素

2021版的指南关于胆囊息肉癌变危险因素包括：年龄>60岁；原发性硬化性胆管炎（PSC）病史；亚洲种族；无蒂息肉（包括局限性胆囊壁增厚，厚度>4 mm）。与2017版指南相比，2021版指南将危险因素修改为“年龄超过60岁和亚洲种族”，其余保持一致。

年龄的修改是鉴于全球人口老龄化以及本次审查中恶性胆囊息肉的发病率为0.6%，以及Elmasry等人发表的系统性评价研究中，其中包括12项研究和5482例胆囊息肉，该研究将年龄超过60岁作为癌变的危险因素，因此，指南建议将年龄阈值提高到60岁，为低-中等质量证据。

种族的修改是基于Babu等人的一项系统性评价研究，其中包括43篇文章和11685名息肉患者，研究发现与非亚洲人群相比，亚洲人群患胆囊肿瘤的风险更高，指南建议增加对亚洲人群的监测持续时间。

5、监测有危险因素患者或无危险因素的小息肉病变

2021版指南对没有癌变危险因素且胆囊息肉6-9mm；或有癌变危险因素，胆囊息肉≤5mm的患者，随访时间修改为6个月和1年和2年，并在随访2年内，息肉未生长，停止随访。

这是根据Szpakowski和Tucher等人进行的一项大型回顾性研究，对超过600000人进行长达20年监测，评估队列中胆囊息肉的结果。研究表明，每100000人未经调整的胆囊息肉的发病率为11.3%（95%CI 6.2%-16.3%），并随着息肉的增大而增加。作者建议应在随后的1-2年内进行1-2次的超声随访检查。

6、监测无危险因素的小胆囊息肉

2017年版指南对于无癌变危险因素，且胆囊息肉≤5mm的患者，建议在第1年、3年和5年做随访，2021版指南建议无需随访。

虽然，迄今为止，有研究报道≤5mm胆囊息肉发生癌变的病例，但是主要是在具有危险因素的患者中。并且，Szpakowski和Tucher的研究表明对≤5 mm的胆囊息肉患者进行随访，目前的研究并不足以提供充分的理由。

这一推荐与美国放射学会和加拿大放射科医生协会建议一致，他们建议≤7mm的胆囊息肉不需要进行随访。

7、处理生长的胆囊息肉

2021版指南对于随访2年期间胆囊息肉增长≥2mm的患者，建议考虑息肉当前大小和危险因素，可采用多学科讨论是否需要继续监测或胆囊切除术，其余未发生变化。

根据Szpakowski和Tuckerde等人的研究，对12236的患者进行5年的随访和4923的患者进行了10年的随访，研究结果表明，胆囊息肉在10年内增长≥2mm的概率极小，但是，有66.2%的患者息肉增长＞6mm（95%CI，62.3%-70.0%）和52.9%息肉初始大小为6-10mm的患者（95%CI，47.1%–59.0%），风险相似。

因此，指南推荐对于随访两年期间增长≥2mm，需建议考虑息肉当前大小和患者的危险因素，确定是否需要进行胆囊切除术。

参考资料：

[1]Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE[J]. European Radiology:1-11.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：玖陆

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：快乐小杨