章秋1，朱翔1，樊嘉禄2

1 安徽医科大学第一附属医院内分泌科（安徽合肥，230022）

2 安徽医科大学人文学院（安徽合肥，230022）

扁鹊是中国战国时代的一代名医。据传说，扁鹊成名之后，魏文王欲封他为“天下第一神医”，被扁鹊拒绝。魏文王不解并追问原因，扁鹊道：我兄弟三人同时师从长桑君，论医术，我大哥最好，二哥次之，我最差。国君又问，你已是天下人人皆知的名医，你大哥二哥却不出名，为何？扁鹊回答：我大哥看到别人面貌，形象有了变化，告诉他应注意什么！他照办了身体就健康了，所以名不出族群。我二哥，当人身体不舒服了，就告诉人家改变某些膳食，帮人家点拨一下体肤就恢复了健康，所以名不出乡邻。我是当人家有了致命的大病或十分痛苦时，才找我去医治。所以名声传得很远。我的两个没有名气的哥哥才是神医，而我只是名满天下的名医而已。安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋

扁鹊的大哥医术最好，能治病于病发之前。此为疾病的一级预防，旨在改变不良生活习惯，预防疾病的发生；二哥次之，能治病于病发之初。即疾病的二级预防，早期诊断，及时治疗，防止出现并发症。扁鹊是治病于病情严重之时，此为疾病的三级预防，可以延缓并发症进展，减少致残率和死亡率。治病救人的扁鹊名震天下，载入史册，擅长预防疾病及早期控制疾病的兄长却名不见经传。从古至今，轻视预防，不防微杜渐，让人们付出了“无知的代价”。糖尿病及其并发症在我国乃至全世界肆掠就是一个例证。

1、糖尿病防治是一个重大公共卫生问题

糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，其慢性并发症导致患者残废或死亡。随着人民生活水平提高，糖尿病发病率逐年增高，2000年全球糖尿病患者达１.71亿人，预计2030年将达3.66亿。新增的糖尿病主要在发展中国家，2000年全球死于糖尿病的人数为290万，占总死亡人数的5.2％，列主要死亡原因的第8位[1]。糖尿病的蔓延给社会及家庭造成沉重经济负担，预防糖尿病刻不容缓。

1.1 我国2型糖尿病的患病特点

我国糖尿病患者人数居世界第二，已接近４０００万，患病率急剧增加，年增0.1％以上。成人患病率达3.21%，40岁以上糖尿病为7.1%，糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）为8.4% 。发病年龄出现年轻化趋势，子代发病年龄低于父母，且儿童2型糖尿病患病率迅速增加。由于农村城市化，致使农村的糖尿病患病率明显增加。我国糖尿病的并发症发生率高、发生早、发展快，后果严重[2]。

糖尿病无法根治，需终生治疗，其中95％以上的是2型糖尿病。中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组，

对我国３０个省自１９９１年至２０００年十年间的２４４９６例住院２型糖尿病患者进行了回顾性分析，发现糖尿病并发症的总发病率高达７５．５％。有并发症患者的年直接医疗费用合计为１３８３３元，是无并发症患者的３．７１倍。中国大城市２００１年治疗２型糖尿病及其并发症的直接医疗总费用为１８７．５亿元，占卫生总费用的３.９４％。其中１９％为无并发症的直接医疗费用，而８１％用于治疗糖尿病相关的并发症[3]。

1.2 我国糖尿病防治的现状

我国糖尿病患病率高，增长率快，而专业糖尿病治疗机构、人员和设备等资源不足，无法适应日益增长的糖尿病人数；早期病人无明显症状，不易引起重视，致使糖尿病确诊率低，仅为15％左右；公众和患者对糖尿病认识不足，加之社会上各种宣传混乱，使已确诊的糖尿病患者的治疗率仅为77％，而治疗达标率为仅18.4％～25.9％，多数病人治不达标，导致糖尿病并发症发生率高、发生早、发展严重，其致残、致死率高，严重危害人民生命质量及寿命[2]。治疗糖尿病需要较高的医疗费用，治疗并发症的费用远超出治疗糖尿病本身的费用，已成为个人、家庭和政府的沉重经济负担。

1.3 内分泌专科医师的困惑

糖尿病越治越多，专科医师不堪重负；不良生活习惯造成的肥胖、高血脂、高血压及高血糖等是糖尿病大军的“役备队”，因无自觉症状，不被重视；初诊病人并发症发生率高，无法逆转，这些都是“无知的代价”。临床治疗的“亡羊补牢”工作能给病人带来“真正的健康”吗？糖尿病流行正在加剧，谁来踩动刹车？

2、对高危人群进行干预预防糖尿病的合理性

2型糖尿病的发生发展是一个漫长的过程，在血糖完全正常到糖尿病之间存在一个过渡阶段，即IGT。在此阶段，如果采取一些干预措施，就能使IGT不向糖尿病转化，甚至倒退回正常糖耐量。

2.1 2型糖尿病发病的机制

2型糖尿病是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。遗传易感性与引发胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的基因有关，这也是2型糖尿病发病的基础。胰岛素抵抗是指胰岛素分泌量在正常水平时，刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。肥胖是引起胰岛素抵抗最常见的原因，肥胖是糖尿病高发的罪魁祸首。肥胖和2型糖尿病的主要发病基因尚未清楚，其中“节俭基因”一说颇受关注。“节俭基因”是由于人类历史上反复饥荒而形成的基因群，可导致组织细胞对胰岛素抵抗和过高的胰岛素分泌，从而将能量集中于人类腹部贮存，在充分进食的条件下易引起肥胖，长时间高胰岛素分泌及胰岛素抵抗最终损害胰岛β细胞功能，产生2型糖尿病。中国人群普遍存在“节俭基因”，生活富裕后更易得2型糖尿病。

环境因素与全球性的肥胖危机有关，都市化的生活方式如摄食过高热量、体力活动减少、体重增加以至肥胖（腹型肥胖、苹果型），是发生2型糖尿病的主要危险因素。精神压力、应激、感染、多次妊娠和分娩均为诱发因素。

2.2 肥胖与2型糖尿病的关系

肥胖是多种疾病共同的病理基础，其中与肥胖关系最为密切的是2型糖尿病，80％～90％的2型糖尿病患者伴有超重或者肥胖。中度肥胖者发生2型糖尿病的危险性是正常体重人群的4倍，而重度肥胖者患糖尿病的几率较正常体重者增加21倍[4]。肥胖是2型糖尿病自然病程的起源。肥胖先引起胰岛素抵抗，胰岛代偿性分泌更多的胰岛素以保持糖代谢正常，此时患者会有高胰岛素血症。当胰岛出现缺陷，胰岛素分泌量代偿不了胰岛素抵抗，则导致餐后血糖升高，即IGT。IGT进一步损害胰岛功能，当空腹血糖升高超过7.0mmol/L和／或餐后血糖超过11.1mmol/L时，患者就被诊断为2型糖尿病。因此，如果未加控制，2型糖尿病的自然病程发展为：肥胖→IGT→2型糖尿病→难以控制的高血糖→糖尿病并发症→致残及死亡。

肥胖的流行无论是在发达国家还是在发展中国家均达到令人吃惊的地步。2002年我国营养与健康调查资料表明17.6％的国人超重，5.6％肥胖，超重人数占13亿人口中的2.15亿，肥胖人数达6844万[5]。尽管与美国等西方国家超过半数的超重或肥胖相比，我国肥胖的发病率还较低，但肥胖的快速增长尤其是儿童的情况，给我们敲响了警钟。全国儿童体质调研资料表明1985～2000年间，7～18岁儿童和青少年的超重率增长了28倍，肥胖率增长了4倍，这一增长趋势在男童尤为明显[6]。而且，超重已经成为儿童最主要的医学问题。超重的青少年长大成人后，有70%-80%的机会发展成超重或肥胖[7]。因此，预防糖尿病，必须重视日益流行的肥胖问题。

2.3 减轻体重干预IGT，是决定疾病转归的关键环节

IGT的重要性在于它能发展为2型糖尿病，是一种潜在的糖尿病人群。不同国家，不同种族，不同年代其发病率不同，大致为3％～20％，我国1994年为3.2％。如果不加干预治疗有20％～60％转为糖尿病。IGT发病率高，向2型糖尿病转化率高，对心脑血管危害大，IGT患者冠心病的患病率是糖耐量正常者的9.5倍，因此从防治糖尿病的战略高度看，必须积极干预，防止逐步向糖尿病转化[8]。常采用的简单方法就是改变生活方式：合理科学饮食，持之以恒的运动，减肥降重轻身，特别是减少腹部脂肪，是防治IGT的根本措施。

糖尿病一旦发生，病情不可逆转，任何治疗只能延缓进程。但IGT阶段不一样，尽管这时也表现为葡萄糖调节受损，但它是不稳定的，可以进退。已完成的大型干预研究主要对象为IGT人群。美国的糖尿病预防计划（Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ Ｐｒｏｇｒａｍ）和芬兰糖尿病预防研究等数项研究都证实，在糖尿病高危人群中，中等程度的减重（即减轻体重的５％～１０％）和增加运动量可以有效延缓、甚至预防２型糖尿病的发生，即使在已经罹患２型糖尿病的患者中，中等程度的减重也可以延缓疾病进展和预防并发症。例如，糖尿病预防计划发现，在研究期间增加运动和减轻５％～７％体重（即１０磅～１５磅或４ ｋｇ～７ｋｇ）的研究对象，其进展为糖尿病的危险降低５８％。在那些已经罹患糖尿病的超重及肥胖人群中，中等程度的减重具有改善胰岛素抵抗、降低血压和减少心血管病危险的作用，而且还有助于减少降糖药物的使用率和使用量[9]。我国大庆长达6年的前瞻性研究，通过健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡的干预措施，6年间使IGT进展成为糖尿病的发病率下降了44％[10]。

但单纯改变生活方式依从性较差，在残疾人及其他疾患人群中亦无法实施，因此药物预防糖尿病成为另一种可行的选择。小剂量阿卡波糖、二甲双胍、噻唑烷二酮类药和减重药物均可减少2型糖尿病的发生率。病态肥胖者的外科手术治疗亦可减少新发糖尿病人数[8]。无论是生活方式干预还是药物干预的研究结果均证明，一级预防可以防止糖尿病高危人群发展成为糖尿病。

3、我国糖尿病防治面临的问题

⑴ 健康教育工作深度和普及面不够。不健康的生活方式普遍存在，群众无定期体检意识，对肥胖及糖尿病防治知识欠缺。

⑵糖尿病总体防治水平较低。绝大部分地区还是以大中型医院为基础的诊断和治疗服务，重治疗、轻预防的现象还很普遍。仅关注血糖，不重视其他代谢指标的控制；

⑶没有建立糖尿病规范化治疗和管理的机制和模式。仅有少数大型综合医院可以做到糖尿病的综合强化治疗，基层医院和医生的糖尿病诊治仍处于很低水平，基层卫生机构在糖尿病防治工作中没有发挥应有作用，致使糖尿病诊断率低，治疗达标率低，并发症及死亡率高。

⑷糖尿病防治的人力资源缺乏，防治人员的知识和技能不足。

⑸在糖尿病治疗方面存在治疗不及时、用药选择不当、擅自停药、频繁换药、从众心理、拒绝胰岛素、饮食及运动等误区；

⑹某些新闻媒体助纣为虐，虚假广告泛滥，谋财害命。

4、解决问题的措施 糖尿病及其并发症是可以预防的，有效的糖尿病防治应构筑三道防线。

4.1 糖尿病的一级预防

一级预防目的是预防糖尿病的发生，主要在社区完成。在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员，加强新闻媒体的法制与道德建设。在一般人群中宣传糖尿病防治知识，抵御肥胖要从小做起；树立正确的进食观，提倡科学的生活方式。糖尿病虽存在一定的遗传因素，但关键是生活和环境因素。热量过度摄入、营养过剩、肥胖、缺少运动是发病的重要原因。在高危人群如糖耐量受损、肥胖的患者中，提倡健康的生活方式，适当开展药物预防以减少糖尿病的发病率。提高专业人员的技能，创造一个支持健康的社会环境。

4.2 糖尿病的二级预防

二级预防的目的是预防糖尿病并发症的发生。是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。各地市医学会应担负起对基层医师的培训和再教育任务，在重点人群中开展糖尿病筛查，定期测量血糖，以尽早发现无症状性糖尿病。血糖测定应列入中老年常规的体检项目，即使一次正常者，仍要定期测定。凡有糖尿病蛛丝马迹可寻者，如有皮肤感觉异常、性功能减退、视力不佳、多尿、白内障等，更要及时去测定和仔细鉴别，尽早诊断，争得早期治疗的宝贵时间。对已确诊的病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强综合治疗措施，全面达到治疗的目标，减轻糖尿病造成的经济负担。

4.3 糖尿病的三级预防

三级预防的目的是对已经出现糖尿病慢性合并症的患者加强监测，做到早期发现，早期预防，减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量。早期预防是其要点，晚期疗效往往不佳。三级防治需要多学科的共同努力，社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗。

    一分预防胜过十分治疗。我们需要真才实学的扁鹊们为广大患者解除痛苦，我们更需要越来越多的扁鹊的哥哥们投身到糖尿病教育及预防的队伍中。只有当全社会动员起来，共创一个人人崇尚健康的社会环境，才有可能踩住糖尿病流行的刹车！

参考文献：

1.     巩秋红、李光伟.2005北京国际糖尿病预防高层论坛纪要[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（1）：90-91

2.     王克安，李天麟，向红丁,等.中国糖尿病流行特点研究[J].中华流行病学杂志，1998，19（5）：283～286

3.     中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组．全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素１０年回顾性调查分析[J]．中国糖尿病杂志，2003，11（4）：232－236

4.     高方．肥胖与糖尿病[J]．新医学，2003，34（1）：9-11  

5.       武阳丰，马冠生，胡永华，等．中国居民的超重和肥胖流行现状[J] ．中华预防医学杂志，2005，39 （5）：316-320

6.       季成叶、孙军玲、陈天娇．中国学龄儿童青少年1985～2000年超重、肥胖流行趋势动态分析[J] ．中华流行病学杂志，2004，25（2）：103-108

7.       Denen ME,Hennessey JV,Markert RJ.Outpatient evaluation of obesity in adults and children:a riview of the performance of internal medicine/pediatrics residents[J].J. Gen. Inetrn. Med.,1993, 8(5):268-270

8.       陈名道.2型糖尿病的一级预防[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（1）：增录1S5-8

9.       Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ Ｐｒｏｇｒａｍ.Diet and exercise dramatically delay type 2 diabetes[J].Health Care Financ. Rev. ,2001 ,23(1):181－182.

10.   潘孝仁，李光伟，胡英化，等.饮食及运动干预治疗对糖尿病发病率的影响－530例糖耐量低减人群6年前瞻性观察[J].中华内科杂志，1995，34（2）：108－112