（国家级继续教育学习班）

（一）、妊娠与子宫颈病变的关系

1、妊娠时正常子宫颈组织可出现以下变化，在行细胞学和阴道镜检查时易与CIN难以鉴别 上海市第一妇婴保健院妇科王海云

①粘膜腺体的变化：腺体数目增多，粘膜增厚。

②鳞状上皮的变化：基底细胞增生，可有核分裂相。

③间质变化：血管增生扩张、水肿，可有蜕膜反应。

妊娠期宫颈癌定义

妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产褥期和产后6个月内发现的宫颈癌，发生率为1/5000～1/1000，1%～3%的宫颈癌在妊娠期被诊断。

国际妇产科联盟（FIGO）指出妊娠期宫 颈癌在诊断时大多为早期，70%～80%为Ⅰ期，11%～20%为Ⅱ期，3%～8%为Ⅲ期，0～3%为Ⅳ期。

2、妊娠对子宫颈病变及子宫癌的影响

近年来越来越多的学者认为妊娠对宫颈上皮内瘤变的疗效和预后无明显影响，不会加速宫颈上皮内瘤变进展。

妊娠合并宫颈癌

1. 由于妊娠期盆腔血液丰富，淋巴流速增加，可促进肿瘤细胞的生长、转移，加速肿瘤的发展。

2. 在妊娠期由于雌激素水平增高，也可能促进癌细胞的生长，加速肿瘤的扩散和转移。

3.  生产时，如为阴道分娩，胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散；也可因肿瘤过大，难以阴道分娩，行剖宫产手术，促进癌瘤转移。

3、子宫颈癌对妊娠的影响

①子宫颈癌对受孕的影响：子宫颈癌患者常因分泌物增多及癌组织阻塞宫颈而影响受孕。早期宫颈癌一般不致影响妊娠。中、晚期宫颈癌因其阴道酸碱度改变或继发感染，且大量阴道排液不利于妊娠。

②妊娠后，可出现阴道反复流血，引起继发性贫血和感染，影响胎儿发育。

③分娩时因肿瘤影响宫颈扩张及先露下降，出现难产，并可引起宫颈撕裂伤至产后出血。

妊娠不是宫颈癌筛查的禁忌证，筛查方式 与非妊娠妇女基本相同，常用筛查方法包括

细胞学、阴道镜及宫颈活检，同时强调阴道 检查的重要性。

（二）、诊断方法

 妊娠期宫颈癌的诊断需注意一下几点：

（1）妊娠期因激素的作用， 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界外移， 柱状上皮暴露于宫颈阴道部， 肉眼观似“糜烂”。

（2）妊娠期间宫颈粘膜腺体增生，并可侵入间质，鳞状上皮基底细胞增生，并可出现核分裂相，易被误诊为非典型增生或宫颈癌。

（3）妊娠各期行阴道镜检查均是安全可靠的，因此，宫颈细胞学检查异常的妊娠妇女均应作阴道镜检查，对有异常阴道镜图象者应行活检。但妊娠期宫颈活检易出血，活检部位压迫止血时间应延长。

（4）妊娠期锥切术可造成流产、早产、感染和出血，围产儿死亡比高达3%～ 6%。其适应症为宫颈细胞学高度异常而阴道镜活检不满意者，目的是为了诊断，而非治疗。

常用方法

1、细胞学检查：是安全、简便、有效的筛查方法。

发现宫颈病变的敏感性较好，但对病变估计不足。妊娠期子宫颈管内膜外翻，使转化区更易于暴露于环境刺激（如物理损伤、感染和阴道pH变化等），该变化易与宫颈腺上皮细胞异型性相混淆，增加上皮内病变的诊断率。

高危HPV载量和宫颈病变程度无关，分娩后低于妊娠期。

2、 阴道镜：

由于90%～100%的孕妇转化区可见，妊娠期间不满意的阴道镜检查结果少见。

妊娠期阴道镜检查亦安全，其目的是明确可疑病变部位，指导宫颈活检，以除外基底膜微小浸润，指导治疗方式和治疗时机的选择。准确性较细胞学高。但单纯阴道镜检查仍有对病变严重性估计不足的缺陷（平均35 %），即使最资深的阴道镜专家也只能达到85 %的准确率。

3、 阴道镜指导下活检：   

细胞学检查为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）或可疑浸润性病变时均应行阴道镜下活检进一步明确诊断。

妊娠妇女宫颈活检诊断宫颈病变的敏感度和特异度分别为83.7%和95.5%。

妊娠期宫颈活检相对安全，阴道出血需要进一步处理的风险仅为1%～3%，其他并发症如早产、绒毛膜羊膜炎等罕见。

这是一种安全、可靠、可重复性的诊断方法，而且可在任何孕周时进行，但是妊娠期禁止颈管搔刮活检。

4.宫颈锥切：

由于妊娠期间宫颈锥切术的母儿并发症多，且癌灶残留率高达50%，故在孕期行宫颈锥切术的主要目的应为诊断而非治疗。因妊娠期间大部分病变位于宫颈外，锥形切除时宜行“矮胖锥”（锥高短，锥底宽）更安全。

孕期锥切术的常见并发症包括：

出血（早中孕期5%，晚孕期10%）

流产（25%）

早产（12%）

感染（2%）

出血以早孕期最常见，早产则在晚孕期明显增加，故建议在孕14～20周之间进行诊断性锥切，可明显降低流产及出血风险，分娩前4周应避免行锥切手术。

（三）、妊娠期宫颈病变处理原则

大多数研究证实，妊娠并不是加速宫颈病变进展的危险因素，据文献报道，妊娠期LSIL 未经治疗、产后病变消退至正常的几率高达

65%，HSIL产后病变消退至正常的几率达20%～25%。。分娩后病变稳定率仍为88% 。

没有证据证实妊娠期CIN进展至浸润癌的速度较非孕期快     

渴望继续妊娠的治疗参考因素

Ø 孕周 疾病期别  淋巴结是否受累  组织学类型

Ø 肿瘤医生 产科医生 儿科医生 孕妇及家属

Ø 个体化  知情同意

早孕期

CIN或原位癌如孕妇有强烈生育要求，应告知孕期进展为更重病变的概率极低，妊娠期间可采取保守观察，产后重新评估，但仍有较低的病变进展风险。

宫颈微小浸润癌：

（1）宫颈锥形切除，以除外浸润癌。若切缘阴性，可认为治愈，但仍需密切观察随访；若锥切确诊为微小浸润癌，建议间隔2个月行阴道镜检查，产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估，可疑浸润癌则再次活检。

（2）孕期观察，而不锥切。间隔1～2个月行阴道镜检查，产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估，可疑浸润癌则再次活检。

浸润癌（ⅠA2期及以上）

建议立即治疗，方法同非妊娠期。

中孕期

阴道出血需与前置胎盘、宫颈息肉及宫颈病变相鉴别，筛查方法同前，同时，可结合超声、磁共振等进行综合评估。

CIN或原位癌

妊娠期间可采取保守观察。

微小浸润癌

孕期间隔1～2个月行阴道镜检查，产后6周行细胞学和阴道镜检查重新评估，可疑浸润癌则再次活检。

24周后确诊的微小浸润癌，因出血和早产的风险，建议期待至胎肺成熟后再处理。宫颈锥切病理提示切缘净，可认为治愈，孕期间隔1～2个月行阴道镜检查，产后6周行细胞学和阴道镜重新评估。

早期浸润癌

2000年FIGO建议，孕16周前确诊的早期浸润癌应立即治疗；孕16周后确诊，因妊娠不会加速宫颈癌的自然进程，且宫颈癌诊断的孕期与疾病预后无关，可期待至胎肺成熟后治疗。

临床医生仍应与患者充分沟通，告知期待治疗的潜在风险及可供选择的治疗方法，包括立即终止妊娠等。

其他学者建议

孕20周前建议立即治疗：广泛性全子宫切除加淋巴结清扫。对于年轻妇女，可同时行卵巢移位，保留卵巢功能。

孕20周后多数建议剖宫取胎后加行广泛性全子宫切除加淋巴结清扫术。

孕25～28周确诊的浸润癌，可选择期待治疗：胎肺成熟后行剖宫产术，同时行广泛性全子宫切除及淋巴结清扫术，或术后放化疗。

中孕期可考虑化疗，期待至胎肺成熟；孕35周后不建议化疗，因为早产可能发生在胎儿免疫抑制最严重的时刻。

化疗的主要并发症包括低出生体重（发生率为40%）、胎儿生长受限、早熟以及胎儿宫内死亡等。

晚孕期

阴道出血需与先兆早产、前置胎盘及宫颈病变相鉴别，分娩方式依病变程度和分期而定。

CIN：

不论病变级别，均非阴道分娩的禁忌证。

微小浸润癌：

建议剖宫产，仅在锥切切缘阴性时可阴道分娩。

早期浸润癌：

期待至胎肺成熟后行剖宫产术，加广泛性全子宫切除加淋巴结清扫术，或术后同步放化疗。

产后病变恢复的原因可能为

 ① 产后免疫状态恢复正常；

 ② 阴道分娩时宫颈损伤时病变组织脱落；

 ③ 激素水平低落引起的自发消退；

 ④ 活检时取走部分病变组织。

但是产前诊断宫颈浸润癌者，宫颈癌预后更差，复发率更高，尤其阴道分娩是一个重要的影响因素，可能增加癌细胞的扩散几率。因此妊娠期宫颈癌的患者分娩方式应选择剖宫产。

总之，妊娠期宫颈病变(癌前病变及原位癌) 罕有于产后恶化的趋势，在孕期可予保守观察，定期复查细胞学检查、阴道镜，必要时活检。于产后2个月复查，根据病理结果按宫颈病变妇科治疗原则处理。癌前病变及原位癌的孕妇分娩方式以阴道分娩为宜，妊娠期宫颈癌的患者分娩方式应选择剖宫产。

HPV的母婴传播

698例HPV 阳性孕妇中，270例进行新生儿HPV 检测，66例HPV 阳性，母婴垂直感染率24.44%。不同分娩方式及不同性别新生儿感染HPV情况均无统计学差异（P＞0.05）

新生儿HPV感染主要局限于皮肤和黏膜，在新生儿期可引起先天性肛周多发性尖锐湿疣，在婴儿期可引起喉乳头瘤，但约50％以上咽喉部乳头状瘤病患儿的母亲有生殖道疣病史。新生儿的HPV检出率在不同的研究结果之间存在较大差异，多数报道从4％－87％不等。