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经尿道前列腺汽化电切除术联合经尿道气压弹道碎石术治疗高危前列腺增生合并膀胱结石
良性前列腺增生症(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病,其发病率随年龄的增长而增加[1],其症状随着患者年龄的增加而进行性加重,并出现相应的并发症。膀胱结石为BPH常见并发症治疗,既要去除结石,又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生,解除结石形成的病因[2]。膀胱结石伴有心、肺、脑、高血压、肾功能不全或糖尿病等并发症者应列为高前列腺增生患者[3]。随着生活水平提高,人的寿命延长,前列腺增生的发病率呈日益增多的趋势。前列腺增生并发膀胱结石的发病率在10%以上,并发感染者多为阳性结石[4]。下尿路梗阻导致尿中晶体、脱落粘膜细胞、微结石滞留于膀胱以及梗阻继发感染是结石形成的主要原因[5]。前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关,因此,除了有效去除膀胱结石外,在安全前提下尽可能完全切除增生的腺体组织,应该是此类手术遵循的原则[6]。对前列腺增生并发膀胱结石者,传统的治疗方法是作膀胱切开取石,同时作前列腺切除术。该术式因创伤大、术中了血较多、术后患者恢复缓慢,住院时间长,有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。如果能能一种方法不用切开膀胱,经尿道便将结石处理干净,然后再行前列腺电切,同期完成手术,必将使患者大大受益。随着内腔镜技术的发展和新的碎石技术的不断涌现,一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并发膀胱结石治疗的首选方法。常用方法有:①TURP加液电碎石或机械碎石钳碎石术;②TURP加ESWL;③TURP加气压弹道碎石术;④TURP加钬激光碎石术。李立宇报道应用液电碎石或机械碎石结合TURP治疗前列腺增生并膀胱结石具有手术时间长、碎石率不高、膀胱易损伤等缺点。大力碎石钳只适用<2.5㎝的结石,且稍有不慎便会出现膀胱壁损伤,甚至造成穿孔,有时不得不改为开放手术。激光碎石系统价格昂贵,基层医院不易推广,且手术费用高,患者不易接受。气压弹道碎石是利用压缩空气产生的能量驱动碎石机手柄子弹,使子弹变高速运动撞击探针,从而击碎结石,具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点,是一种安全、高效、无热损伤的碎石方法[8]。与腔内机械碎厂方法,气压弹道碎石不受结石大小限制。湛江市第二人民医院泌尿外科李碧君
我们认为对前列腺增生并膀胱结石患者,手术应先处理结石,后处理前列腺。因为先处理结石视野清晰,便于碎石,而且在结石清除后可明确检查膀胱壁是否穿孔,也有利于TUVP-TURP手术定位,避免损伤输尿管口和膀胱三角区。反之,在结石的处理中易造成前列腺窝的再损伤及前列腺创面渗血增多,同时创面长时间暴露于冲洗液中易发生TURP综合症。
碎石中应该注意以下几点:①碎石必须在直视下操作,探针超过内窥镱前端10~20㎜,而且碎石时只需探针接触结石,不可向前推进探针,以免造成膀胱壁穿孔。②碎石时膀胱内不可充水过多,一般控制在200~250ml,这样可轻轻将结石压在膀胱壁上进行碎石,碎石时探针始终对准一点,较大结石易碎裂。③对多发性结石,应先碎较大结石,后碎较小结石,先使用粗杆碎较大石,后使用细杆碎较小结石,而后用Ellik冲吸器吸出碎石块。④若膀胱内残留个别结石冲吸困难,可用碎石钳夹碎结石再作冲吸或用取石钳直接取出。⑤用Ellik冲吸器冲吸碎石时应朝膀胱壁不同方向冲吸,以防结石残留在小房中,并用膀胱镜检查结石是否取净,如发现碎石与膀胱粘膜粘连,可用电切环刮离吸出,不由将造成术后结石残留和尿管阻塞,引起尿管气囊破裂或术后继发出血。⑥进行TUVP-TURP时必须将灌洗液改为4%~5%的甘露醇液。⑦并发膀胱结石的BPH常伴三角区炎症或不稳定膀胱,术后持续镇痛可减少膀胱痉挛的发生。
开放手术创伤大,出血量多,对高龄及高危前列腺增生患者来说,手术的危险性较大,并发症也明显增加,应列为禁忌[9]。TURP是治疗BPH的金标准,但出血多,电切综合征发生率高,不易掌握[10]。TUVP是运用铲状汽化电极切割前列腺组织,可快速切割组织,又具有汽化与凝固两重功效,同时又能减少手术创面出血及冲洗液吸收,缩短手术时间,避免TURP综合征发生的目的[11]。但TUVP较TURP更易因热效应损伤尿道外括约肌致尿失禁,损伤阴茎海绵体勃起神经致术后阳萎。且TUVP术后前列腺窝有残留的焦化组织,炎症水肿的时间长,晚并发继发出血、继发感染及较长时间的尿路刺激征。
我们的体会,采用经尿道气压弹道碎石联合TUVP-TURP同期治疗高危前列腺增生合并膀胱结石患者应注意以下几点:①充分的术前准备至关重要。术前应全面了解患者心、肺、脑、肾等重要器官的功能状况,并对合并的各个重要器官的并发症或糖尿病,术前给予积极治疗,等有关合并症得到控制,病情稳定后再行手术;术中和术后应密切观察病情变化并常规应用心电监护,必要时请有关专科医师协助处理可能出现的各种并发症[12]。②手术过程注意膀胱灌注出入量平衡,避免注水量过大,以保证膀胱在TUVP-TURP过程中始终处于低压状态,从而减少TURP综合征发生。③TUVP-TURP操作应在TURP操作熟练基础上开展,因TUVP后前列腺组织已部分焦化,组织切面不易辨别,因此术前要对前列腺组织体积有充分估计,以利确定TUVP治疗程度,估计切除深度,防止过度切割前列腺组织造成尿道损伤,又要同时防止切割腺体组织太少,防止治疗达不到更理想的目的[13]。
总之,经尿道气压弹道碎石联合TUVP-TURP治疗高危前列腺增生合并膀胱结石,安全且并发症少,治疗时间短,是更为有效的治疗方法。
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