瓣膜性心脏病(valvular heart disease，VHD)是一种常见的危害健康的心血管疾病，按病因分类大体可分为风湿性、退行性、先天性、大血管性、缺血性、感染和创伤性等[1]。不同地区VHD的病因也存在差异，在发展中国家以风湿性为主要原因，而在发达国家以退行性为主要原因[2]。21世纪中国已进入老龄社会，平均每年新增596万老年人口, 因此近年来中国老年VHD患者也相应增加[3]。虽然瓣膜成形及微创瓣膜植入术已趋于成熟，但开胸直视下的瓣膜置换术仍是治疗VHD的主要方法[4]。由于历史、经济、价值观的原因，以及合并不可逆转的房颤等因素，我国的许多老年患者，为了避免将来的二次手术，经常主观上选择机械瓣。目前，需要接受瓣膜置换手术的老年患者选用机械瓣远期结果如何仍不明了。2017年AHA/ACC指南也虽然下调了可选生物瓣的年龄，但对老年人选择机械瓣是否安全的问题仍没有给出明确建议[5]。中国医学科学院阜外医院成人外科中心樊红光

我们用倾向分值匹配(Propensity Score Matching，PSM)去除两组患者基线资料的偏差, 并对其术后远期的心功能、生存率以及血栓与出血相关并发症发生率等进行比较。

1.资料与方法

1.1研究对象

本研究纳入了2007年1月9日至2010年12月22日在阜外医院因VHD行人工心脏瓣膜替换术的559例年龄大于60岁的老年患者。按置入瓣膜种类分为生物瓣组(319例,57.1%)和机械瓣组(240例,42.9%)。作者用倾向分值匹配法从2组患者中匹配了192对具有相似术前术中特征的患者进行回顾性分析。

1.2手术适应症及方法

所有患者手术原因均为瓣膜有中度以上的狭窄或返流。所有患者经心电图、经胸超声和胸片明确诊断并采集数据。手术均在全麻、体外循环下进行。手术所用瓣膜为国内外常用型号，生物瓣膜包括CE-Pericardial生物瓣、Medtronic HancocK Ⅱ生物瓣等，机械瓣膜包括St.Jude双叶瓣、CarboMedics双叶瓣、Sorin双叶瓣、ATS双叶瓣等。

1.3术后治疗及随访

生物瓣置换术后无持续性房颤患者口服3个月华法林后改服抗血小板药物，术后发生持续性房颤患者终身口服华法林。机械瓣置换术后患者终身口服华法林。所有口服华法林患者均定期监测INR。所有患者由专业随访人员进行电话和通信随访。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。连续变量以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，不服从正态分布的变量采用非参数检验。非连续变量以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。两组患者术后生存率采用Kaplan–Meier分析，并用Log Rank检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间(中位数61月，1～102个月)，随访率96%，失访及拒绝随访两组共17人(生物瓣组8人，机械瓣组9人)。

两组患者匹配前后的基线资料见表1。匹配前患者年龄为64.3±5.3，男性264例(47.2%)，女性295例(52.8%)。匹配后的患者的年龄为64.1±3.1岁，男性173例(45.1%)，女性211例(54.9%)。二尖瓣位人工瓣273例，主动脉瓣位人工瓣208例，合并三尖瓣成形术36例，三尖瓣替换1例。匹配后两组患者基线资料无明显差别。

两组患者术后中远期结果见表2。匹配后两组患者各192例。术后30天内死亡共8例，生物瓣4例(2.1%)，机械瓣4例(2.1%)，P=1.0。去除失访及拒绝随访患者，随访期间全因性死亡无明显统计学差异，生物瓣组25例(13.6%)，机械瓣组25例(13.7%)，P=0.98。再次住院率亦无明显统计学差异，生物瓣组49例(25.5%)，机械瓣组69例(35.9%)，P=0.17。两组患者远期生存率无明显差别(P=0.55) (图1)。免除血栓与出血（脑、内脏及外周血管缺血或出血，不包括皮下出血）生存率两组间亦无明显差别(P=0.91) (图2)。两组均无再次瓣膜替换患者。两组患者随访时心功能(NYHA心功能分级)无明显差异(P=0.85)。房颤/房扑的发生率两组间亦无明显差异(生物瓣组：39.0%，机械瓣组：48.9%，P=0.15)。β受体阻滞剂、ACEI/ARB及利尿剂的使用两组间均无明显差异。两组患者缺血性脑卒中、出血性脑卒中、腹腔脏器出血及外周血管血栓栓塞发生率无明显差异，但皮肤黏膜出血的发生率机械瓣组高于生物瓣组(P＜0.05)。

注：左房内径、左室舒末内径均采用超声测得

3.讨论

2017年ESC/EACTS指南建议：对于需要置换主动脉瓣的病人，如病人年龄小于60岁则使用机械瓣，如病人年龄大于65岁则使用生物瓣；对于需要置换二尖瓣的病人，如病人年龄小于65岁则使用机械瓣，如病人年龄大于70岁则使用生物瓣。2017年AHA/ACC指南则认为年龄在50-69岁的患者采用机械瓣比采用生物瓣有更长的生存期，年龄大于70岁的患者采用生物瓣是合理的[6]。因此，对于需要接受瓣膜置换手术的老年VHD患者，尤其是年龄介于50-70岁之间的患者，选用生物瓣还是机械瓣的问题，无论对患者还是医生一直是个难题，尤其是合并不可逆转的房颤时，这个问题更加突出。

因此，我们回顾性地分析了两组接受机械瓣和生物瓣的年龄大于60岁以上的老年患者。因为临床选择偏倚的原因，两组患者基线资料并不匹配，没要可比性。因此我们用PSM法来减少选择偏差，匹配后两组患者基线资料的差异无统计学意义(P＞0.05)。结果显示，两组患者术后30天内死亡率及全因性死亡率无统计学差异，此结果与ESC/EACTS指南及大多数国外类似研究的观点一致[6-8]。说明瓣膜类型并不影响死亡率。Jamieson等[7] [9]的研究表明，年龄才是患者术后死亡率的独立危险因素，无论何种瓣膜位，高龄均会增加全因死亡率、瓣膜相关死亡率、血栓和出血的发生率。Hammermeister等[8]的研究表明所有年龄段患者因瓣膜结构性毁损(structural valvedeterioration，SVD)导致的再次手术的率生物瓣高于机械瓣，但只在65岁以下人群中有统计学差异，而Jamieson[9]等认为无论二尖瓣位还是主动脉瓣位，两种瓣膜的再次手术率相同。我们的研究结果则显示：两组均无再次瓣膜替换患者，两组患者的再次住院率无明显统计学差异。造成不同观察结果的原因可能是我们纳入的患者使用的瓣膜代数较新、寿命更长，且本研究的随访时间较短。本研究中两组患者中远期生存率无明显差别(P=0.77),与国外学者的结论一致[10-11]。两组患者随访时心功能(NYHA心功能分级)、房颤/房扑的发生率以及β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂的使用均无明显差异。值得注意的是，我国人口平均寿命逐渐延长，而生物瓣的寿命仍然短于机械瓣，由生物瓣衰败导致的再次手术不可忽视，再次手术的手术风险更高，反而会减低患者生存率[5]。另外房颤的发生率随着年龄的增加而增加[12]，部分更换生物瓣的患者也因房颤仍需服用抗凝药。既往研究认为生物瓣血栓和出血的发生率低于机械瓣[9],但ESC/EACTS指南则认为血栓形成和血栓栓塞的风险两种瓣膜无显著差异。我们的研究结果显示：除了皮肤黏膜出血外，其余抗凝相关并发症的发生率两种瓣膜无明显差异。随着抗凝治疗的逐渐规范化，可以认为老年患者可以安全地接受机械瓣置换术后的长期抗凝治疗。

【参考文献】

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