原创 左心耳封堵:房颤患者预防脑卒中的利器
2018年09月26日 【健康号】 丁风华

受访专家:上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师 丁风华

心房颤动,简称“房颤”,是常见的快速性心律失常之一,其最严重的并发症是脑卒中。如何减少房颤患者因血栓堵塞脑血管而引发脑卒中呢?丁风华介绍,左心耳是房颤患者形成血栓的主要部位,血栓一旦脱落,随着血流进入脑血管,就会引起脑卒中。以往,房颤的药物治疗“耗时费力”,疗效相对有限,而不良反应却相当明显。近10年来,左心耳封堵术已逐渐成熟并逐渐应用于临床,已成为伴有脑卒中高危房颤患者的重要治疗方法之一。

药物治疗房颤有禁忌证

房颤患者的卒中风险是一般人的5倍。丁风华介绍,预防心房颤动脑卒中的发生,主要为长期应用口服抗凝药物。目前国内应用的抗凝药物主要是华法林,由于安全范围窄,需要反复监测国际标准化比值(INR),且出血并发症的发生率高,临床应用受到限制。而新型口服抗凝药则因价格昂贵、远期疗效和不良反应尚待进一步确定而一时难以在临床普遍推广。此外,栓塞高危人群大多同时为出血高危人群,约有14 ~ 44 的患者因存在禁忌证的问题,无法坚持长期使用抗凝治疗。

左心耳可引发房颤血栓

丁风华介绍,近年来的研究发现,房颤是由左心房内肺静脉及其开口附近的病灶所引起。目前导管消融虽可有效治疗药物无效的症状性房颤,能够即刻恢复窦率,改善患者症状,但能否降低血栓形成、减少卒中发生目前尚无有说服力的循证依据。研究数据显示,非瓣膜病房颤患者中,90%以上心源性血栓形成于左心耳。因为房颤患者左心耳口部增大,呈球形或半球形改变,失去有效的规律收缩,其结构也容易使血流产生漩涡和流速减慢,在左心耳淤积,进而形成血栓。近10年来,经皮左心耳封堵术作为一种微创介入手术而被应用于临床。大量临床研究证实其能有效降低房颤患者血液栓塞而致脑卒中,相比传统抗凝药物华发林,可降低四成的相关风险;而且从经济效益比来说,左心耳封堵性价比更高。

丁风华介绍,目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床,观察性研究提示:左心耳封堵可降低口服抗凝药物治疗禁忌的房颤患者的血栓栓塞风险。长期随访结果汇总分析发现,与华法林相比,左心耳封堵可使该类严重卒中事件减少55%。在安全性上,随着经验积累,左心耳封堵手术的成功率在快速增加,围手术期并发症发生率也在逐渐降低,术后严重不良事件发生率仅为1.36%,而导致死亡的比例为0.104%,表明目前左心耳封堵技术的安全性是可接受的。

手术疗效显著成功率高

尽管已经显示出不少临床优势,但作为一种新型治疗手段,左心耳封堵术由于缺乏大量高质量的远期疗效的临床试验结果而面临一些争议。丁风华介绍:“比较具有代表性的是:封堵术后封堵器周围可出现残余漏、封堵器表面可形成血栓,可能增加患者脑卒中风险,以及左心耳封堵是否会对心脏功能的影响等。其实,左心耳具有内分泌和舒缩功能,研究显示左心耳封堵对全身稳态的影响小且可改善心房机械功能。我国一项最新的研究结果提示,中国房颤患者行左心耳封堵治疗是安全、有效的。”

适合进行封堵术的患者

左心耳封堵术作为一种微创心脏手术,创伤小,患者术后恢复快,一次手术即可显著降低患者脑卒中风险,减少抗凝药物治疗的需求,降低出血风险,且长远看具有更高的效价比,但也有手术的适应证。丁风华介绍:“基于现有临床研究证据,对于卒中高危(CHA2DS2-VASc ≥ 2)的非瓣膜性房颤患者,具有下列情况之一,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件:①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件;③抗凝治疗出血风险高(HAS-BLED ≥ 3)。”

总之,越来越多的临床研究证实左心耳封堵具有良好的有效性和安全性,尽管尚有诸多问题有待研究进一步明确,但不失为房颤患者预防脑卒中的重要方法。

专家简介

丁风华,副主任医师、医学博士、硕士生导师。中华医学会心血管病分会青年委员、上海医学会心血管病分会青年委员、全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地(冠心病介入)导师。擅长冠心病和左心耳封堵介入治疗,亦从事先天性心脏病、各种主动脉及外周血管疾病的介入治疗。专家门诊时间:周二全天

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