未足月胎膜早破的处理


　　未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes ， PPROM） 的处理关键包括预防感染、促胎肺成熟和抗早产，延长孕龄，降低早产相关的新生儿并发症。大多数文献不支持对PPROM的患者使用宫缩抑制剂时限超过48h，认为可能增加感染几率。但是研究发现新生儿并发症主要是不成熟造成，而非感染。但若感染的风险超过早产并发症的风险，应考虑终止妊娠。具体流程是“CVDD”:确定诊断（confirming the diagnosis），确定孕周（validating gestational age），确定胎儿宫内状况（documenting fetal wellbeing），确定分娩方式（deciding on the mode of delivery）。

　　孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素。自2007年ACOG制定的PPROM处理原则以来，将PPROM根据孕周大小分为无生机的PPROM（<23孕周），远离足月的PPROM（23~31+6孕周），接近足月的PPROM（32~36孕周），接近足月的PPROM分为32~33+6和34~36周。根据这一分类制订不同的处理策略（表1）。需要注意的是由于国内各地区的早产儿治疗水平，特别是新生儿重症监护（neonatal intensive care unit,NICU）水平差异较大，PPROM发生后，产科医生应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制订对母儿最佳的处理方案或及时转诊。


表1 不同孕周的PPROM（已排除感染、胎儿宫内窘迫和胎盘早剥等）的处理

　　对无生机的PPROM，由于胎儿需继续妊娠数周才能获得生存可能，花费巨大，且母儿感染风险大，多主张不宜继续妊娠，以引产为宜，但也要个体化处理，全面评估母儿危险因素决定治疗。如果有羊膜腔内感染（intraamniotic infectious, IAI）、临产、胎儿宫内情况不明确时无论胎儿出生后能否存活，应当首先考虑引产；如果没有上述情况发生，患者有强烈意愿，应当严密观察，监测体温及感染征象。PPROM（23~31+6孕周）在没有感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况下，可行期待治疗，但要根据所在地区的NICU水平、孕妇承受能力和意愿。期待治疗内容包括：抬高臀部，卧床休息，避免肛查和阴道指检，超声动态监测羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。予以抗生素、糖皮质激素、宫缩抑制剂等治疗。应提防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成等。若期待治疗期间出现临床绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少持续10? d以上时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待到妊娠34周后终止妊娠。妊娠32~33+6周的PPROM，有胎肺成熟的证据时，可考虑终止妊娠；如胎肺没有成熟，可给予糖皮质激素和抗生素治疗，48 h后分娩或妊娠34周后终止妊娠。妊娠34~36周的PPROM，胎肺已成熟，期待治疗可能增加母儿感染的发生，应考虑尽快终止妊娠，除非有胎肺不成熟的证据。

一、糖皮质激素的使用
　　单疗程的糖皮质激素治疗对PPROM早产儿的预后有很大益处已得到肯定，即使在早产分娩前给予孕妇单剂量糖皮质激素也可以减少新生儿视网膜病、脑室内出血、新生儿死亡等的发生率。目前国内糖皮质激素推荐使用地塞米松6 mg肌内注射，每天2次，共2 d。国外为倍他米松12 mg肌内注射，每天1次，共2 d。尽管有时并未能按照预计时间、剂量给予，但是只要有24 h内体内作用时间也是有益的。最好的给药时机是分娩前的48 h到7 d内。

　　目前认为可根据孕周的不同糖皮质激素的应用方案应有所变化。孕周≥34周的PPROM极少发生新生儿呼吸窘迫综合征，因而不宜常规使用糖皮质激素，除非有胎肺不成熟的证据。目前32~34周的PPROM是否常规使用糖皮质激素仍存在争议，我国绝大多数产科专家推荐妊娠32~34周的PPROM常规使用糖皮质激素。美国国立卫生研究院建议妊娠24~34周可能发生早产者，均应接受单程糖皮质激素治疗。目前仍推荐的是单程糖皮质激素治疗。重复给药并不能改善新生儿的结局，多次注射糖皮质激素甚至可能导致胎儿体重、脑重量、器官体积缩小及神经系统发育异常，但缺乏循证医学依据。如果患者初次接受药物的孕周较小（妊娠32周前），给予单疗程糖皮质激素后并未分娩，而且面临分娩孕周仍不足34周，有学者认为超过32周后可以追加单剂量的援救剂量。

二、宫缩抑制剂的使用
　　PPROM使用宫缩抑制剂的目的是希望妊娠时间延长48~72 h以上, 从而给予糖皮质激素促胎肺成熟。因此促胎肺成熟治疗是改善PPROM围产儿预后的关键，而宫缩抑制剂则是为这种治疗提供时间。宫缩抑制剂抗宫缩的效果已经越来越得到认可，目前国外报道的宫缩抑制剂治疗PPROM临产延长孕龄的效果已经增加到了2~7 d，而国内的报道则远不止于此。需要注意，临床常常过度或过长时间的使用宫缩抑制剂，甚至超过34周以后仍在常规使用，一味的追求期待治疗的时间，要警惕期待治疗的时间越久，伴随的风险也在增加，特别是绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、新生儿败血症等。但对于PPROM，虽有学者认为使用宫缩抑制剂增加了感染的风险，但是早期早产儿或34周以下出生的新生儿发病率和死亡率主要是由于早产不成熟带来的而不是与感染相关，因此若没有感染的证据，推荐34周以下的PPROM的患者使用宫缩抑制剂。目前尚无使用宫缩抑制剂的低限孕龄的统一限制标准，只有利托君的临床使用范围是20~34周。

　　目前临床上通常把宫缩抑制剂分为6大类：(1)β-受体激动剂，代表药物为羟苄羟麻黄碱和沙丁胺醇；(2)硫酸镁；(3)前列腺素合成酶抑制剂，代表药物为吲哚美辛；(4)钙离子通道阻滞剂，代表药物为硝苯吡啶；(5)缩宫素受体拮抗剂；代表药物为阿托西班；(6)一氧化氮供体，如硝酸甘油。但目前我国应用最广泛的还是β受体激动剂和硫酸镁。但宫缩抑制剂也有应用禁忌证：禁用于胎盘早剥、重度子痫前期等不适合期待的妊娠者，禁用于胎儿严重畸形和染色体异常、宫内感染、胎儿窘迫和胎盘功能障碍者，禁用于PPROM胎龄达34周胎儿可存活者。故在使用宫缩抑制剂之前，应评估孕妇及胎儿的具体情况来决定宫缩抑制剂的疗程，包括孕妇有无合并症及并发症、有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活的可能性等。使用过程中，应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适宜时机终止妊娠，提高新生儿存活率，同时减少并发症。?

三、预防感染治疗
　　加强绒毛膜羊膜炎的监测，及时诊断绒毛膜羊膜炎并及时终止妊娠对PPROM治疗尤为重要。应监测有无IAI的征象：（1）孕妇的监测：测体温、脉搏，监测子宫体有无压痛，阴道分泌物的量及气味，规律监测血象及C-反应蛋白，B族链球菌培养及宫颈菌群培养，尿培养；（2）胎儿状态评估：胎心、胎动计数，B超监测羊水指数，生物物理评分，脐血流测定等。IAI的处理重在临床过程的监测、阻断和及时果断的终止妊娠。一旦确诊，应当立即终止妊娠，及时处理是临床挽救胎儿的时机。

　　PPROM预防性应用抗生素，可延长PPROM的潜伏期，减少母儿感染的发生率，为期待治疗提供安全的保障。著名的美国国家儿童健康和人类发展研究院的多中心试验提出了PPROM标准抗生素治疗方案：氨苄青霉素和红霉素静脉滴注48h后，改为口服阿莫西林和肠溶红霉素5d。应尽量避免使用阿莫西林克拉维酸钾，因为可能增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险。在一些需要长时间期待治疗的PPROM孕妇，近来有专家提出，能否缩短抗生素的使用时间？但这需要循证医学的证据支持。?

四、宫颈环扎术
　　宫颈环扎本是因宫颈松弛在妊娠后为预防早产所行的手术。宫颈环扎术后发生PPROM，是否解除宫颈环扎的缝线？早期的研究认为，PPROM后继续保留宫颈环扎缝线可延长潜伏期，但是容易导致IAI和新生儿感染率升高。但后来的研究发现，是否解除环扎围产结局无差异，这项研究标本量不够，需要多中心的、更大样本量的随机对照试验研究来评估。

五、分娩方式
　　临床上PPROM的分娩方式有时难以抉择，特别是28~32周之间的PPROM。应综合一些因素如早产儿存活几率、有无羊水过少或绒毛膜羊膜炎、产程时间长短、是否耐受宫缩等认真评估。PPROM患者，剖宫产或阴道分娩均可选择，但要遵循产科常规，特别是估计新生儿存活率较低或已经临产，估计短时间可结束分娩，应选择阴道分娩。若经阴道分娩，对于初产妇，应作会阴切开，以减少对头的阻力。若胎位异常（臀位），应采取剖宫产。对于极低出生体重儿分娩方式的选择，需要根据具体情况来定夺。

　　分娩时，最好有新生儿科医生在场，做好新生儿窒息复苏准备。新生儿娩出后，应注意处理第一口呼吸，必要时应作气管插管及使用呼吸机，及早转入NICU。