今天主要是想就孩子不上学的话题跟大家做一些简要的阐述。我从两方面来谈这个话题：

       1. 从临床医学的角度怎么样来理解和看待孩子的不上学。

       2. 从家庭治疗的家度，怎么样去理解和看待孩子的不上学。

       先讲第一个方面的内容：从临床医学的角度怎么样来看待这个问题。

       孩子不上学它有一个专业的名称：学校恐惧症。主要是因为他的临床表现对学校产生强烈的恐惧，并且拒绝上学而得名的。实际上这个学校恐惧症是属于儿童和青少年情绪障碍的范畴。在儿童和青少年群体当中比较常见。尤其是在那些智商比较高的儿童和青少年当中更多见，大概占到儿童青少年以情绪障碍作为主要内容来就诊的人数10%左右。也就是说在10个情绪障碍儿童当中，大概有一个是学校恐惧。

       儿童情绪障碍主要是指在儿童发育的过程当中一些情绪问题，是以焦虑、恐惧、抑郁、强迫等症状为主要临床表现的一组疾病。所以这组疾病包括了很多种类，比如儿童分离性焦虑，儿童广泛性焦虑，儿童恐惧症，儿童社交恐惧症，学校恐惧症，儿童癔症，儿童强迫症，以及适应障碍等等。其中分离性焦虑、恐惧性焦虑和社交性焦虑是儿童特有的。

       在国际诊断标准当中，儿童情绪障碍被描述为通常起病于童年和少年的行为与情绪障碍。以前大家把它叫做儿童神经症，但是由于儿童的情绪分化不像成人那么明显，所以就把它改为儿童情绪障碍。儿童情绪障碍的发病率在国外列位儿童心理问题的第二位，我们国家是第三位，排在前面的是儿童行为问题和发育障碍。

       儿童青少年是一个生长发育当中的个体，所以它跟成年人不一样。他的情绪发育和情绪障碍都有他自身的特点。在这里先跟大家简单介绍一下儿童情绪发育的三个特点：

       1. 儿童情绪发育主要是取决于于遗传，也就是神经系统的成熟程度和他所处的环境，所谓的环境最重要指的是依恋关系的质量，这两个因素相互作用而形成的。取决于两者之间的相互作用。

       2. 主要讲的是儿童情绪发育是一个不断分化的过程，也就是说它是一个成长的过程。有些问题随着成长就消失了。

       3. 他的情绪发展受到认知和行为的影响。也就是说任何影响到儿童的认知和行为的一些因素，就有可能对儿童的情绪发展产生影响。

       介绍一下儿童情绪障碍的五特点：

       1. 临床表现比成人简单，往往以某一个症状比较突出，或者是以躯体的症状为主。

       2. 在学龄前的儿童他的情绪障碍类型比较难以划分。随着他年龄慢慢地增长，他的临床分型才逐渐逐渐地跟成人相似。

       3. 在学龄前期，或者是儿童期，情绪障碍的情况跟男女的性别关系差别不大。到了少年期以后，女孩子就开始增加了。就是在性别里面，女孩子开始多一些。

       4. 儿童情绪障碍的病程是暂时的，很少持续到成人。

       5. 儿童的情绪障碍跟成人期的神经症之间没有什么明显的内在联系。它是否只是情绪正常发展趋向的一个突出化的表现，而不是一个本质上的异常。

       当我们了解了儿童情绪发育的特点，以及儿童情绪障碍的特点概念以后，我们对儿童的情绪问题就有了一个初步的了解，同时对他的发展和愈后就比较乐观了。

       儿童不上学，孩子不上学，也就是学校恐惧症。严格地来说学校恐惧症至今都没有被列为国际疾病和中国精神疾病分类的方案和诊断体系当中。但是它确实是一个客观存在。

       学校恐惧症的孩子通常临床表现主要是两个方面的症状：

       第一方面的症状，精神症状。他的精神症状以焦虑症状为主。学校恐惧症的孩子普遍存在着一些焦虑症状，比如紧张、焦虑、惊恐、躯体化。有些广泛性和分离性的焦虑。当然，也有一部分孩子伴有抑郁。

       第二个主要的症状：躯体症状。主要表现为一些躯体上的不舒服，包括了各种各样的临床症状，比如说头疼、腹痛、头晕、恶心、呕吐，等等一些以躯体症状为主的临床表现。

       当孩子们以这些躯体症状表现为主的时候，确实会给我们临床上的诊断上带来一定的难处，而这时候家长也会常常带着孩子们在医院的各个科室里面做各种各样的检查和治疗。

       通常我们会通过以下几个标准来进行评估和诊断：

       1. 这种孩子上学非常困难，常常缺席，三天打鱼两天晒网，甚至还有连续很长时间不上学的情况。

       2. 面临上学问题的时候，他出现严重的不安情绪。包括极度地恐惧，发脾气、或者是抱怨，躯体的各种不适，等等。

       3. 不上学的孩子的家长是知道情况的，跟那些逃学的孩子不一样，有很多不上学的孩子是逃学，逃学的时候家长并不知道。而这一类学校恐惧症的孩子他的症状家长是知道的，而且家长也知道他不能够去学校。

       4. 这种孩子他没有很明显的反社会的行为特征，比如说偷东西、说谎、破坏行为等等，这些没有。

       总而言之，学校恐惧症的孩子他最突出的症状，临床症状就是拒绝上学。

       三个高发的年龄：

       （1）4到7岁，也就是说上小学、上幼儿园的时候，主要是跟分离性焦虑有关。

       （2）11、12岁的时候，主要是上中学，可能跟换了学校，换了环境，学业压力增大，功课增加，新的人际交往困难等等焦虑有关。

       （3）14岁左右，青春期的时候，可能跟第二性征的发育，他对于自身的体相焦虑有关。

       谈到儿童学校恐惧症发病因素主要是跟遗传有关，还有跟中枢神经系统发育也有关系。因为这一类孩子脑部一些局部地方，我们可以看到一些血流的改变和功能的降低。

       当然还有一些心理学的因素。心理学的因素我们主要是从几个方面来理解，来对不上学的症状有些解释。

       在精神分析的理论里面，它主要是觉得有这么几种情况：

       1. 他觉得可能是因为孩子害怕跟自己的父母直接发生冲突和对抗。从而通过对学校的恐惧来转移这种对抗。也就是说从父母违抗转向学校对抗。

       2. 可能这些孩子不上学是害怕离开母亲，害怕和家长分离。

       3. 孩子不上学，潜意识想留在家里保护父母。

       行为理论也有它的解释。行为理论认为学校恐惧症主要是一种反应性的、操作性的条件反射的一种学习的结果。可能这个孩子在学校会遇到一些事情，比如说遇到老师的严厉批评，学业受挫，受同学的欺负，或者是遭受委屈等等。这样的事情发生以后，使他产生强烈的不安和焦虑，害怕会再次面对这种情况，所以有一种对这种情境有回避性的反应，希望留在家里。如果父母过渡保护，让他继发性获益，或者是过渡地强迫，甚至是粗暴地体罚，都会增强孩子的不上学行为。还有一种行为理论认为，可能是母亲、家长对孩子离开自己感到害怕、紧张、焦虑，所以孩子跟父母之间相互作用、相互影响，孩子从父母那里学习到的紧张和焦虑。

       发展理论讲到，正常的儿童他都会出现对学校有恐惧这样的行为。对学校恐惧其实是一个自然的过程，但是一些孩子在反应的程度上、时间上超过了正常范围。这种超过正常时间和正常的强度，可能凸显出他不想上学的行为。如果被学校或老师采取粗暴的方式逼迫他，可能会使得这个情况变得更严重一些。发病可能也跟他的个性和特征有关，比如有的小孩子就比较胆小，比较怕事，情绪不太稳定。

       还有一些诱发的因素如，考试学校里没有考好，被老师严肃地批评，或者是老师的期望值太高，教养方式，或者是被同学嘲笑等等。

       以上角度我们想从临床医学角度去理解什么是学校恐惧症，学校恐惧症有什么表现。诊断的时候需要注意什么问题。它的因素可能会有哪些。这是我们讲的第一个方面内容。

       第二个方面，我们讲一下从家庭治疗的角度怎么样来看待孩子的不上学。

       家庭治疗认为个人的症状行为基于所在环境里面各种关系交织所产生的结果。顺应家庭系统目前的互动模式持续的外显出来的部分。通常家庭治疗认为在症状的背后隐含家庭潜在的，没有解决的矛盾和冲突。所以家庭治疗认为个人的症状行为不仅仅属于个人，而是属于他所处在的整个家庭系统，尤其是当这个家庭系统出现功能障碍的时候，个人的行为问题，或者是症状就会出现了。就孩子不上学这个症状而言，可能一方面孩子的不上学，代表了他所在的家庭系统出现了问题。

       另外一方面，有可能他不上学的症状，也维持了他家庭系统的某种平衡，也就是说孩子的不上学变成了是维持家庭系统平衡的一种策略。