肾盏憩室合并结石的微创治疗

2018年07月11日【健康号】丁翔阅读 9808

肾盏憩室常位于肾盏旁的囊性病变，其内被覆移行上皮，与集合系统之间有细管相通，多为单侧性，肾盏憩室结石成因与尿液停滞和代谢紊乱有关，多数为草酸钙结石，B超检查提示存在肾囊性病变时，使用对比增强成像方式可能发现憩室，KUB+IVU的延迟摄片(侧位或斜位片)可以显示肾盏憩室通道；CT增强延迟扫描对判定肾盏憩室结石位置、了解憩室顶部肾实质厚度以及与囊壁钙化的肾囊肿等相鉴别有重要意义；CT三维重建技术对肾盏憩室结石形态可进行直观多角度观察，分析憩室和肾盏之间的角度，为制定最佳手术方案提供依据，鉴别诊断时需明确肾盏憩室结石与肾小盏结石的不同，前者为继发性结石，较少引起嵌顿，后者嵌顿梗阻可造成小盏扩张积水。

目前多种微创技术被应用于治疗肾盏憩室结石，其中输尿管镜软镜联合钬激光治疗中上极憩室结石效果良好，其主要缺点是有限的可视化纤维内窥镜技术，视野较小，加之通过输尿管软镜的光纤的脆性，容易折断，使其在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。中上极憩室结石患者发生术后结石残留一般为逆行输尿管镜软镜治疗术后，这可能于憩室颈部持续扩张不足以及与集合系统之间角度纠正不够有关。

实时超声引导下行PCNL或mPCNL已成为治疗肾盏憩室结石的最主要手段，其处理肾腹侧憩室时由于镜体要通过调整一定角度才能到达憩室颈部，易引起肾实质撕裂出血，故多应用于肾背侧憩室结石，PCN工作通道要经肾实质与肾盏憩室距离最短的途径穿刺，尽可能沿颈口轴线方向进入憩室，上极的肾盏憩室处理时常需经11肋间途径穿刺，易损伤胸膜，可请麻醉师协助上提胸膜，超声定位取肾盏憩室的横截面穿刺，尽量靠内侧以避开胸膜。术中处理憩室颈部的梗阻是关键，憩室颈部可扩张或钬激光内切开，一般需放射状上下象限切开以减少出血，并经颈部至肾盂或肾盏留置肾造瘘管3～4周，使扩张的通道形成相对稳定的窦道，防止尿漏和结石复发，PCNL时对憩室囊腔进行烧灼也有利于憩室的清除，促进囊壁萎缩瘢痕化。mPCNL处理肾盏憩室其优势在于输尿管镜的微通道和观察视野角度的增加；若出现狭窄颈部不能通过导丝或者由于角度原因无法寻及憩室颈时可经憩室穿刺或钬激光烧灼后直接进入肾盂建立新的通道，再扩张后支架引流。

腹腔镜技术治疗肾盏憩室结石对患者的选择十分重要。主要适应于位于腹侧的憩室结石、憩室颈部狭窄不利于内镜操作和ESWL治疗的憩室结石以及位于中下极肾实质表面的肾盏憩室结石，对于伴有症状的囊壁菲薄的肾盏憩室效果最佳。根据术前影像学提示的憩室位置决定采用腹膜后或经腹腔路径；肾脏腹侧憩室考虑经腹腔途径，背侧憩室可取腹膜后途径。腹腔镜治疗尤需强调术前逆行肾盂造影等影像学评定。本组有1例患者术前根据B超和CT诊断为右肾囊肿伴囊壁钙化，行腹腔镜下囊肿去顶减压术，术中发现少许泥沙样结石堆积在一处，行逆行造影证实为肾盏憩室伴结石。腹腔镜下完成取石后也需处理憩室颈部及囊壁，颈部较细时，囊壁烧灼后可注射胶水封闭颈部减少尿漏风险，降低肾周尿囊肿的发生率；颈部较粗时，可剥离憩室颈部开口周围上皮可吸收线缝合，憩室囊腔用肾周脂肪或大网膜填塞，术后常规留置输尿管内支架引流；对于较大的肾脏两极的肾盏憩室（直径＞4cm）伴结石可直接行肾部分切除。经腹腔途径腹腔镜联合PCNL可有效处理复杂型腹侧肾盏憩室结石，术中经Trocar直视下确认憩室，建立通道后置入肾镜，利用超声成功碎石清石后钬激光扩大憩室颈部通道，缝合关闭憩室，效果良好。

我们认为术前医疗评估和治疗措施的体系化，以及随之而建立治疗肾盏憩室结石的决策流程图有重要意义，无临床症状的肾盏憩室结石可以随访，对于有症状的憩室结石ESWL可以作为一线治疗措施，主要针对伴有通道的中上盏肾盏憩室结石，且直径一般＜1.5cm，其优势为创伤少，症状可缓解，但由于排石依赖憩室颈部直径大小和憩室内尿流动力因素，排净率较低；ESWL治疗无效者须根据憩室位置选择治疗方式，输尿管软镜可以治疗中上极、腹侧以及背侧憩室，PCNL和mPCNL适用于背侧憩室，结石可以直接准确地定位，而腹腔镜技术可用于腹侧、中下极憩室，必要时可联合应用。

（参考文献暂略）

2016年05月门诊患者：右肾巨大憩室伴钙乳，患者女，45岁，镇江市人，因反复右腰痛半年入院，入院后行腹腔镜下右肾憩室囊壁去顶减压+颈口关闭术。

B超提示：右肾内无回声区109*82mm提示右肾囊性病变

KUB+IVU：右肾盏受压伴上盏积水，考虑良性病变，右肾高密度影结合临床