关于乙肝是否需要开始抗病毒这个问题现有的各大指南中已经明确了抗病毒的指征，按说医生只要“对号入座”就可以了。但有的时候指南也不能面面俱到，有时单纯的根据指南“对号入座”就有可能错误地开始抗病毒治疗，而有时却可能延误了抗病毒的时机，从而疾病继续进展……

先引用2015年我国慢性乙肝诊治指南中提到的抗病毒指征，全文如下：

抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：

（1）HBV DNA水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相当于10⁵ 拷贝/ml）；HBeAg阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于10⁴ 拷贝/m l ）；

（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN（超过3个月）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

（2）ALT持续处于1×ULN至2 ×ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗；

（3）ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

对于上述指南的内容，也没有必要太多的解读，必竟文字内容并非难懂。只是在这里强调以下几个问题：

1.对病情动态的观察很重要。

2.抗病毒要有积极的心态，包括医生和患者，而不是消积等待。

3.家族史很重要，尤其是直系亲属中有患乙肝肝硬化或肝癌的情况。

4.对于HBeAg阴性（俗称小三阳或一、五阳）的患者，更应谨慎对待。由于肝病发作的隐匿性特点，很容易将低水平复制期（一种HBV携带状态）和HBeAg阴性的慢性乙肝相混淆，即使是专科医生有时也会弄错。需要仔细甄别，高度重视。因为低水平复制期不一定需要抗病毒治疗，而HBeAg阴性的慢性乙肝进展速度更快，发生肝硬化和肝癌的机率更高，需要尽早抗病毒治疗。

5.转氨酶高不一定就是抗病毒的指征，而转氨酶正常也不能否定抗病毒治疗。

6.如果病情难以直接判断，肝穿病理是很重要的参考。