2016-10-31 医学参考报疼痛学频道
【据《Annals of Palliative Medicine》2016 年 3 月报道】题：阿片类药物、佐剂及介入治疗在有症状的转移癌患者疼痛治疗中的选择（作者 Amrita Ghosh 等）
癌性疼痛是一个复杂的问题。有三分之二的转移癌患者在治疗中有中到重度的疼痛，癌性疼痛可以影响患者癌症的每个阶段，包括抗癌治疗阶段、治疗缓解阶段、癌症转移及终末阶段。世界卫生组织（WHO）在 1986年提出疼痛缓解的阶段疗法。尽管三阶梯疗法的疗效被认为偏低，但成功缓解了大部分患者的癌性疼痛。美国马里兰国立卫生研究院的 Amrita Ghosh 等在其综述中讨论了癌痛的特点，使用阿片类药物、佐剂及介入治疗的疼痛治疗及其副作用。
疼痛的特点
对癌痛患者而言，导致疼痛的原因多种多样，可能是抗癌治疗引起，或者癌症并发症，甚至癌症本身所致。癌性疼痛通常可分为伤害感受器所致疼痛（肌肉痛或内脏痛）、神经性疼痛及肌筋膜疼痛。也可以分为急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛过程中还可能存在爆发性疼痛。除疼痛外，癌痛患者还有焦虑、恐慌、抑郁等心理障碍。
阿片类药物
WHO 阶段疗法第二步是指以氢可酮、可待因、小剂量羟可酮组成的弱阿片类药物。弱阿片类药物常与非甾体类药物联合使用，对中重度癌痛患者来说不一定能提升镇痛效果，且有“天花板效应”（药物剂量高于阈值后镇痛效果不再增加）。因此阶段治疗第二步有30 ～40 天的时间限制。当超过这段时间仍未缓解，则进入阶段三，使用强阿片类药物。吗啡是中重度癌痛患者常用的强阿片类药物，近年来常用一线强阿片类药物还包括羟可酮和氢化吗啡酮。在慢性癌痛的治疗中，常可使用长 - 短效阿片类药物联合疗法。在疼痛治疗过程中，应采用24 小时按时按剂量给药方法。而对爆发性疼痛所主张的救援剂量为4 小时使用剂量的25%～50% 或一日总阿片药物的 10%～20%。药物剂量应根据患者的基本情况使用。吗啡的常见副作用包括恶心、呕吐、便秘、镇静、精神错乱、肌阵挛和瘙痒，其中许多可以对症治疗。最常见的副作用是便秘及精神错乱。因阿片类疗法引起的顽固性便秘患者可以使用甲基纳曲酮或者口服纳洛酮。嗜睡或精神障碍可能持续数天或者永久存在，其危险因素包括日用阿片类剂量大于400mg，肺癌，老年患者及确诊癌症15月之内出现低体力状态的患者。如果镇痛治疗有效，精神障碍的患者可以经验性减少药物剂量的25%；如果精神障碍影响到了镇痛治疗，可以使用精神兴奋剂。其他阿片类药物引起的副作用均可以一一对症治疗。
佐剂
佐剂对癌痛患者的很多方面都是有效的。针对患者抑郁、焦虑的抗焦虑药、抗抑郁药、皮质醇类药物及神经阻滞类药物等，配合阿片类药物使用，可以提高患者生活质量。当患者不得不使用限制剂量以上的阿片类药物时，可使用添加止痛类佐剂的方法来优化阿片类治疗方案。具有镇痛效果的药物包括糖皮质激素、抗抑郁药、α2肾上腺素能激动剂、大麻素和局部糖皮质激素治疗，可以缓解疼痛、恶心、呕吐甚至骨痛、肠梗阻等。佐剂还包括外用药物区域镇痛，如利多卡因透皮贴剂、辣椒素、加巴喷丁药膏等。而抗抑郁药、抗惊厥药物的使用可以缓解神经性疼痛，提高生活质量，如度洛西汀可以缓解周围神经症状。患者的骨痛也可以通过某些佐剂治疗，如糖皮质激素、破骨细胞抑制素。而糖皮质激素、奥曲肽及抗胆碱能药物能减少肠蠕动，减少肿瘤周围水肿从而缓解晚期癌痛患者的肠梗阻症状。
介入治疗
阿片类药物辅以佐剂治疗虽然能优化镇痛方案，但有相当一部分患者无法缓解，此时可以使用介入治疗，包括注射治疗、神经阻滞、神经电刺激植入或药物泵注方法。这些介入治疗方法可以起到局部镇痛作用。
疼痛是癌症患者常见的症状，并影响到患者的生活质量。应针对患者情况进行评估，包括身体、精神及心理需求，有针对性的进行疼痛治疗。