皮肤科/新型冠状病毒感染疫情防控阶段,防护及诊疗规范
2020年03月31日 【健康号】 邓丹

中华医学会皮肤性病学分会组织专家编写了相应的处置流程及规范(见附件),以满足当前抗击新型冠状病毒感染疫情工作的需要

文 | 光动力技术


当前全国处于新型冠状病毒感染防控工作的紧张阶段,由于病例数量庞大、地域分布广,而人群的快速流动又加剧了交叉感染和疾病播散的风险,给全国疫情防控带来重大挑战,一线医疗机构及医务工作者任务艰巨。皮肤是人体的第一道防线,在抗击疫情工作中,如何做好皮肤清洁、消毒及护理,如何防范与处置医用消毒剂及防护用品引起的皮肤伤害,对于皮疹伴发热的患者如何合理开展预检分诊,是各级医疗机构及医务工作者遇到的实际问题。针对这三个与皮肤科相关的问题,中华医学会皮肤性病学分会组织专家编写了相应的处置流程及规范(见附件),以满足当前抗击新型冠状病毒感染疫情工作的需要,帮助广大医疗机构及医务工作者更好地应对。


由于对新型冠状病毒及其相关防护的认识还在不断的探索之中,加之编写时间仓促,如有不当之处,敬请指正!


中华医学会皮肤性病学分会

2020年2月6日


附件一:新型冠状病毒感染疫情防控阶段的医护人员皮肤清洁、消毒与护理规范

附件二:消毒剂及防护用品引起皮肤伤害的防范与处置原则

附件三:新型冠状病毒感染疫情防控阶段皮肤科门急诊预检分诊原则及流程


附件一:新型冠状病毒感染疫情防控阶段的皮肤清洁、消毒与护理规范


当前全国处于新型冠状病毒感染防控工作的紧张阶段,新型冠状病毒主要通过咳嗽或打喷嚏的飞沫传播;有报道病毒通过咳嗽、打喷嚏排出体外,并附着在身体表面、公共物品上,形成接触传播途径。正确、及时清洁消毒皮肤,可以阻止病毒通过皮肤、黏膜接触而感染。因此,在特殊时期,皮肤的清洁、消毒、护理至关重要。


一、皮肤的清洁:


在当前新型冠状病毒感染疫情下,单纯用自来水清洗皮肤是不够的,需要利用清洁剂的湿润、渗透、乳化、分散等多种作用使病毒脱离皮肤进入水中,再经清水反复冲洗而去除。所以,对于新型冠状病毒的预防第一步就是进行皮肤的清洁。


清洁剂的选择:


清洁剂包含2种,皂类清洁剂及合成型清洁剂。(1)皂类清洁剂就是我们通常所说的肥皂,通过形成皂盐乳化而发挥清洁作用。皂盐碱性(pH值9.0-10.0),能够升高皮肤pH值,破坏病毒结构,使停留在皮肤角质层的病毒易与皂盐结合,皂盐又可与水结合,故最后需通过流动水的冲洗而去除停留在皮肤表面的病毒颗粒。(2)合成型清洁剂最常见的就是普通洗衣粉(主要是烷基苯磺酸钠),以及低磷和无磷洗衣服/洗衣液、加酶洗衣液/洗衣粉、含有荧光增白剂的洗衣液/洗衣粉。这类清洁剂主要是通过表面活性剂发挥作用,表面活性剂基于其极性,可选择性与病毒蛋白质中的羧基结合,最终通过其乳化和包裹等作用清洁皮肤。


皮肤清洁步骤及注意事项:


1、面部清洁:面部直接暴露于空气中,接触病毒颗粒的风险高。对于有化妆和擦防晒霜的人群,首先需要清洗前卸妆;其次根据肤质选择适合自己的洗面奶,在脸部快速而温柔地揉搓之后用流动水冲洗干净。由于颜面皮肤较薄嫩,故正常情况下应避免使用肥皂洁面。


2、手部清洁:是防范新型冠状病毒感染的重要环节。饭前便后,戴、脱防护用品前后、触摸“易感”部位或医护人员接触病患之前要洗手,接触污染物品之后也需要洗手。当手部有肉眼可见的污染时,应用洗手液或肥皂联合流动水洗手(采用七步洗手法清洗),已经洗好后的手用干净的毛巾及纸张擦干或烘干机烘干;手部没有肉眼可见的污染物且不方便洗手时,可以使用免洗手消毒剂(含酒精成分的免洗洗手液)进行手部清洁。使用免洗手消毒剂时,注意使用期限及有效期。


3、头发、躯体清洁:相较于面部及手部而言,直接暴露于空气中的风险低。但在新型冠状病毒疫情防控的特殊时期,冬季洗澡次数可适当增加至每日1次,水温不超过40℃。另外,未使用防护头套时,头发直接暴露于空气中,暴露时间长,容易附着病毒,建议在特殊时期需每日清洁至少1次。


二、皮肤的消毒:


由于新型冠状病毒(2019-nCoV)是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株,目前消毒方法均基于对SARS冠状病毒(SARS-CoV)等同类病毒特性的既往研究结果而提出。冠状病毒对紫外线和热敏感,56℃加热30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。因此在日常卫生防病和临床诊疗工作中,皮肤消毒是继皮肤清洁后,发挥病毒防护不可忽视的关键步骤。


皮肤消毒剂根据其作用机制不同,大致可分为3种类型,包括氧化剂、醇类制剂及表面活性剂。其中氧化剂指的是一系列含离子的制剂,包含碘伏、安尔碘、碘酊。醇类制剂主要指的是常用于皮肤消毒的各种不同浓度的乙醇类产品。表面活性剂常用的是新洁尔灭、洗必泰。


用于预防新型冠状病毒感染的皮肤消毒剂的选择及注意事项:


1、氧化剂的选择:(1)碘伏,也称聚维酮碘(PVP-I),当其与皮肤或黏膜接触时, 游离碘就会被缓慢地释放出来而起到杀灭细菌及病毒的作用。根据既往对SARS-CoV的研究发现,PVP-I处理2分钟后,病毒完全灭活。故可常规用于医护人员诊疗操作中对新型冠状病毒的消毒预防。(2)安尔碘,是碘合成的一种醇溶液, 具有缓慢释放碘分子而达到快速杀灭、持久有效的作用。与碘伏相比,其杀灭病毒的效果更好,持续时间更长(作用持续6小时以上,有效控制再污染可能),而且着色比碘伏浅,可迅速干燥。(3)碘酊虽然作用广,但需脱碘,且对皮肤刺激性大,易发生刺激性接触性皮炎、色素沉着等皮肤不良反应,故不推荐其作为日常预防病毒感染及消毒手段。


2、醇类:乙醇能够吸收病毒蛋白的水分, 使其脱水变性凝固, 从而达到杀灭病毒的目的,是目前预防新型冠状病毒最为常用的消毒剂类型之一。有研究发现,SARS-CoV在70%的乙醇1分钟,病毒感染力显著降低。且乙醇在较高体积分数(>80%)时, 具有很好的杀灭病毒(包括核糖核酸病毒和乙肝病毒)作用, 灭活病毒一般需要3~10min。所以目前主张推荐使用浓度在75%左右的乙醇溶液预防新型冠状病毒的感染。但因其刺激性较大, 黏膜部位的消毒忌用。


3、表面活性剂:(1)新洁尔灭(苯扎溴胺溶液),是一种季胺盐阳离子表面活性剂,能与病毒蛋白质中羧基的阴离子结合而发挥消灭病毒颗粒的作用。但因其不易到达被病毒感染的细胞内发挥作用,故不推荐常规预防病毒感染使用。(2)洗必泰,主要成分为醋酸氯己定,目前研究认为洗必泰不能有效杀灭新型冠状病毒,原因推测其可能与肥皂结合流动水清洁步骤相关。因为当其与肥皂等碱性物质相遇时因阴、阳离子相互结合而使该消毒剂的杀菌能力减弱或丧失。故目前不推荐清洁后单独使用洗必泰预防病毒感染。


皮肤消毒的步骤及注意事项:


1、彻底清洁是保证消毒效果的前提:皮肤消毒前要视皮肤的污染情况对皮肤进行不同的清洁。清洁或去污不彻底会影响消毒效果。


2、正确选择消毒剂的类型及使用浓度:以乙醇为例,乙醇在70%-80%的浓度时消毒效果最佳。经常应用乙醇进行手消毒,皮肤会因脱脂而干燥、粗糙,故可加入甘油等皮肤调理剂。


3、消毒剂要有足够的作用时间:不同的皮肤消毒剂所需的作用时间不同,通常为1-5分钟,或者以所用消毒剂彻底自然干燥为准。


三、皮肤的护理


皮肤最外面一层是角质层,而在它表面还覆有一层皮脂膜。由皮脂膜、角质层角蛋白、细胞间脂质组成的屏障,是皮肤的保护墙。经历了上述皮肤的清洁剂消毒过程后,皮肤的皮脂膜屏障会遭到一定程度的破坏,变得脆弱,若不及时进行正确的护理和保湿,容易造成皮肤伤害。因此,做好清洁剂消毒后应特别重视皮肤护理,做好皮肤保湿。


皮肤保湿的步骤及注意事项:


1、健康状态下:只需根据不同皮肤类型,选择含不同比例水、油、乳化剂的混合物作为保湿剂涂抹:①干性皮肤:需选择含油及乳化剂成分较高的乳剂或霜剂;②油性皮肤:需选择含少量油或乳化剂、比较清爽的乳剂和霜剂。③混合性皮肤:主要表现为脸颊干燥,T区油脂分泌旺盛,宜分区选择不同保湿剂外用。


2、疾病状态下:在常规治疗所用外用药物以外,应针对破损的皮肤屏障涂抹皮肤保湿剂。一般应根据不同疾病诊疗规范选择保湿剂种类,还应根据疾病的不同时期选择适宜的保湿剂剂型。一线医护人员,由于需要长时间使用防护设备,常造成皮肤干燥,建议可涂抹保湿时间比较持久且无刺激性的霜剂或乳剂,如维生素E乳膏、绵羊油、凡士林以及含尿素或神经酰胺的护手霜、润肤乳等。


附件二:消毒剂及防护用品引起皮肤伤害的防范与处置原则

 

在抗击新型冠状病毒感染疫情的过程中,医务人员正确使用消毒剂及防护用品至关重要。然而,这些消毒剂及防护用品的反复或长时间接触又可能引起皮肤伤害。常见的消毒剂及防护用品导致的皮肤伤害类型以及处置原则如下:


一、消毒剂引起的皮肤伤害及处置原则:


在新型冠状病毒防控过程中,常用的消毒剂有乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶性消毒剂,部分人群在使用或接触后可能会产生不良反应。


1、过敏反应:主要见于对所含消毒成分过敏的特殊体质人群,常见表现是过敏性接触性皮炎。消毒剂通常采用外喷或涂擦,过敏性接触性皮炎常在接触部位出现,与皮肤接触的范围大体一致。对于空气喷洒使用,则多在面、颈等暴露部位出现皮疹,极少数通过吸入可以引起全身系统过敏反应。症状较轻时,多在局部皮肤出现红、肿、瘙痒等症状;严重者可出现丘疹、水疱,甚至糜烂破溃,可在破溃后继发感染。处置原则:1)首先停止使用可疑消毒剂,更换为其它非过敏产品。2)若皮疹较轻,可在停用3-5天后自行改善,无需特殊处理。3)若皮疹严重,瘙痒明显,可口服第二代抗组胺药,外用中强效糖皮质激素如糠酸莫米松卤米松乳膏等,有系统症状者可以给予系统糖皮质激素治疗。4)当有继发感染时,应局部或系统性使用抗生素。


2、皮肤屏障破坏与刺激反应:由于脂溶性消毒剂容易溶解皮肤表面皮脂膜,反复使用这类消毒剂容易导致皮肤屏障功能破坏,出现皮肤皲裂。如果继续使用时,消毒剂渗入皮肤产生刺激性皮炎。表现为反复使用该消毒剂后,接触部位瘙痒,皮疹可为红斑、丘疹、水疱、皲裂。处置原则:加强润肤剂使用,其它措施同过敏性接触性皮炎的处理。


二、防护产品引起皮肤伤害及处置原则:


手套、鞋套、防护服、护目镜等,因具有物理隔绝作用,可有效阻断新冠病毒的传播。但是密闭时间过长,容易引起皮肤浸渍;摩擦可能引起皮肤机械损伤,此外这类产品往往含有橡胶或塑料等有机成分,直接接触皮肤可能引起过敏等皮肤损害。


1、皮肤浸渍:如果持续穿戴这些橡胶制品,则会因透气性较差致皮肤长期处于潮湿状态,发生浸渍,表现为局部皮肤变软、发白、起皱、脱皮等。处置原则:①选取型号适合的防护用具,确保穿戴松紧适度,待皮肤及防护用具消毒剂彻底干燥后再佩戴;②佩戴防护用具前,局部外用含氧化锌或凡士林的护肤润肤剂,可使皮肤表面形成一层脂质膜,保护皮肤减少摩擦、防止水化过度、隔离汗液及其他刺激;③若有条件可适当增加手套等防护用具的更换频率,更换期间将汗液擦干,再次使用润肤剂;④穿戴结束清洁皮肤后及时使用润肤剂;⑤浸渍明显时可使用收敛剂如氧化锌乳膏等。


2、过敏反应:表现以及处置基本类似于消毒剂引起的过敏性接触性皮炎。


3、机械损伤:主要指由于较长时间穿戴防护用品,皮肤组织受压、摩擦而出现的机械伤害。常见部位有:与口罩绑带接触的颧骨、脸颊部、耳后,与口罩塑形处接触的鼻梁部,护目镜边缘,帽沿线,与"尿不湿"接触的腹股沟区,防护衣腰带紧束部等。常见表现有压痕,擦伤、紫癜等。处置原则:穿戴松紧合适的防护用品;穿戴时间不宜过长;穿戴前可以局部涂抹润肤剂,可利用薄型软聚硅酮泡沫敷料或水胶体敷料进行局部减压,但应确认是否漏气,不得影响防护效果;压痕一般不需要特殊处理,持久或反复发生处或伴有皮下淤血时,可外用改善局部血液循环的药物如多磺酸粘多糖乳膏、肝素乳膏等;皮肤破损处可外用抗生素软膏,外贴创可贴或纱布保护创面,一般要待痊愈后方可继续穿戴。


4、汗疱疹:又称为出汗不良性湿疹,表现为对称性发生于手和(或)足的大量小水疱,水疱位于表皮深层,略高出皮肤表面,可伴有瘙痒、刺痛或烧灼感。处置原则:尽量保持手、足皮肤干燥,手套等防护用品穿戴前可适当使用润肤剂,穿戴时间不宜过长;皮损部位可外用糖皮质激素类药物,如卤米松乳膏、丙酸倍他米松乳膏等。


5、继发皮肤浅部真菌感染:由于长时间穿戴防护用具,局部容易形成多汗、潮湿、温暖的环境,可能出现体癣、股癣、足癣等皮肤浅部真菌感染,可累及躯干、腹股沟、臀部、足部等处,表现为环状、半环状或不规则的红斑、丘疹、丘脓疱疹。处置原则:可局部外用抗真菌药如联苯苄唑乳膏、酮康唑软膏等;如效果不佳或皮损泛发,酌情使用系统抗真菌药物,如口服伊曲康唑或特比萘芬等。


6、痤疮样损害:由于长时间佩戴口罩对皮肤的封闭及局部压力,导致毛囊皮脂腺导管闭塞,加之高强度工作期间作息不规律、精神压力等因素,均可能导致痤疮样损害或原有痤疮的加重。处置原则:可按一般痤疮治疗原则处理,每日至少温水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,合理选择面部清洁剂及化妆品,轻者外用抗生素类、维甲酸类等药物,重者可酌情口服米诺环素或异维A酸等。


附件三:新型冠状病毒感染疫情防控阶段皮肤科门急诊预检分诊原则及流程


当前全国处于新型冠状病毒感染防控工作的紧张阶段,发热患者的预检是当前临床诊疗工作的重要环节。在保持对新型冠状病毒感染高度警惕的前提下,考虑到相当部分皮肤疾病本身可能会伴有发热症状,如针对这部分发热病人不加甄别,全部指引给医院发热门诊就诊,不仅可能增加发热门诊的工作量,延长真正需要发热门诊筛检的新型冠状病毒感染及疑似病例患者的等候时间,而且可能增加新型冠状病毒暴露及交叉感染的风险,延误皮肤科疾病的治疗。为了使皮肤科病人得到合理的就诊,皮肤科门急诊分类预检和分诊的原则及流程如下:


一、预检分诊的人员及防护:


有条件的医院,可设立皮肤科门急诊单独的分类预检,通常情况下由预检护士完成;对于有发热症状的皮肤科就诊病人,应有皮肤科医生一起参与分类预检。对没有条件进行皮肤科病人单独分类预检的医院,对于有发热症状的皮肤科就诊病人,建议召唤皮肤科医生一起参与分类预检。预检人员防护措施参照医院同类非发热门诊预检防护措施执行。


二、预检:


1)询问近期有无发热、咳嗽、呼吸困难等症状;发热前14天内有无武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发热前14天内有无与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)接触史;发热前14天内是否曾经接触过来自武汉及周边地区,或来自病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;是否有聚集性发病。


2)测体温。


三、分诊:


1. 对于无发热(体温低于37.5°C)以及无明确接触史病人,可以在皮肤科正常就诊。


2. 对于有发热、皮疹的病人(体温高于37.5°C),建议皮肤科医生一起参与分诊:


1)几乎总是伴有发热的皮肤疾病包括:感染性皮肤病:病毒性(麻疹、风疹、幼儿急疹、手足口病、传染性红斑、传染性单核细胞增多症、水痘和Kaposi水痘样疹等)、细菌性(猩红热、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、丹毒、蜂窝织炎和其他皮肤严重的皮肤软组织感染等)等。非感染性皮肤病:重症药疹(急性泛发性发疹性脓疱病、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症和药物超敏反应综合征)、脓疱型或红皮病型银屑病、Sweet病、成人Still病、川崎病、急性发热坏死溃疡型痘疮样苔藓状糠疹等。这类伴有发热的病人建议在皮肤科就诊,病毒感染性皮肤病做好防护隔离措施。


2)可能伴有发热的皮肤病:轻症药物疹、多形红斑、红皮病型特应性皮炎、重症接触性皮炎、大疱性疾病(天疱疮、大疱性类天疱疮等)继发细菌感染、结缔组织病(系统性红斑狼疮、皮肌炎)、白塞病、脂膜炎以及血管炎等。这类伴有发热的病人,结合流行病学史建议在皮肤科就诊。


3)不常伴有发热的皮肤病:少数情况下,部分原发性单纯疱疹、带状疱疹、部分荨麻疹(如血清病样荨麻疹)可能出现发热,针对这类病人伴有发热,应结合流行病学史,可以在皮肤科就诊,并密切观察。


4)对于通常不伴有发热的皮肤科疾病,一旦出现发热;或不常伴有发热的皮肤病出现反常发热(热峰高、热程长),均应先去发热门诊,排除新型冠状病毒感染后,方可进入皮肤科诊区就诊。


5)鉴于新型冠状病毒在国内广泛流行,不存在明确意义上的疫区接触者、以及存在无症状感染者,所有皮肤科医生以及预检人员在预检分诊以及诊疗过程中均应当加强防护,防止交叉感染。此外,国内有人提出新型冠状病毒感染偶可以荨麻疹和发热为主要表现(尚未完全确定,供参考),是否还存在有其他类似病毒疹或其他皮肤表现,尚未可知。因此,在临床上,针对通常不伴发热或反常发热的皮肤病,尤其要引起重视。


总之,在冠状病毒感染疫情防控的紧要关头,皮肤科疾病的分类预检,在结合流行病学史的前提下,慎重甄别,既不要扩大化,也不要遗漏新型冠状病毒感染的可能。


参考资料:

1. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版).国家卫生健康委办公厅, 国家中医药管理局办公室. 2020年2月5日发布

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