一、骨质疏松概况  

“骨质疏松”一词最早出现于19世纪的法国及德国，仅用于组织学的描述，表述老年人骨骼的多孔性。随着社会的发展及人类的进步，人们对骨质疏松症的认识不断深入，曾做出过多种定义并描述其并发症，目前比较公认的骨质疏松症定义是WHO所确定的：骨质疏松症是一种全身性的骨骼疾病，表现低骨量及显微结构的退变。而导致骨脆性的增加，骨折的危险性增高。

根据北美、欧洲目前的白人资料显示，女性30－35岁骨量达到峰值，以后以每年0.2－0.5％的速度丢失。绝经后骨量丢失速度增加，为2－3％，五年后为1－2％，直至终生。而男性骨量丢失至少从60岁以后开始，持续至终生，丢失速度为女性的一半，即每年0.5－1％。一般来说，女性一生中平均丢失骨量约50％，而男性约30％。美国白人女性60岁以后，骨质疏松症患病率约30％，80岁以后约70％。绝经后的妇女，54％有骨量的减少。
  

骨质疏松临床最重要的并发症是骨折。随着年龄的增长，各部位骨质疏松性骨折的发病率及患病率均稳定的增长。有文献报道，人的一生中骨折的高风险性年龄段有两个，一个是在10-20岁，多是较严重的创伤引起的，一个是在50岁以上，多由轻度及中度外伤引起骨质疏松性骨折。
    

二、骨质疏松骨折的病因病理详情
  

三、骨质疏松骨骼的代谢和修复
  

（一）正常骨组织的代谢  

在人的生长过程中，其生长期，骨量使呈线性增长，表现为骨皮质增厚，骨松质变密集，这一过程也称为骨构建（Modeling）。在成人期，生长停止，而骨的形成和吸收仍在继续，处于一种平衡状态，称为骨重建（remoding）。
  

骨重建开始于骨吸收，随后紧跟着骨形成，这样骨就不断地自我修复和适应新的应力要求。骨重建分激活、吸收、偶联、矿化几个步骤。详情
  

（二）骨质疏松的骨代谢  

大量的动物实验研究发现：在绝经期及绝经后期由于雌激素分泌明显减少，骨表面上的细胞激活频率明显增加。细胞活性比平常要高2－3倍。从而提示在自然绝经或手术绝经时。人体骨骼同样也有明显的骨转换（骨转换率的高低，决定了骨质量的优劣。骨转换率代表了骨重建的活跃程度。）增加。卵巢切除术后，尿羟脯氨酸的排泄明显增加，从而说明破骨细胞活性增加，随后的血骨碱性磷酸酶和骨钙素的增加，说明成骨细胞活性也随之增加，从而提示在此阶段骨的转换率时高的。
  

在骨质疏松时，破骨细胞的数量增加2－3倍，骨重建的激活频率也增加，不仅吸收的点多了，同时吸收的陷窝也增大，导致骨小梁板的穿孔和中断。作为正常的代谢活动，吸收增加将随着形成也增加，在绝经后，成骨细胞的数量明显减少，功能减弱，骨的矿化率也减少，许多研究发现在成骨细胞上存在雌激素受体。
  

当骨重建完成后，骨结构单位形成了骨壁后度，随着年龄的增加，此厚度明显减少，尤以激素性骨质疏松最为明显。由于每个骨重建周期成骨细胞均不能填满陷窝，即使骨的转换率不增加，其净骨丢失同样发生。如果此时有激活频率增加，则骨丢失将进一步增加。
  

由于骨转换率增加，净骨丢失增加。成骨细胞分泌类骨质，矿化新骨形成的每一陷窝的净吸收空间加大。
  

一些文献报导，每一个吸收空间相当于丢失7.6g钙总钙量的0.76％。正是这一原因，仅仅因为骨转换率增加5倍，则产生钙丢失近30g，总骨量下降3％左右。骨体积的变化受骨转化的影响。这也是为什么松质骨骨量变化大于皮质骨骨量变化的原因之一。在髂骨骨计量活检中发现，骨重建空间约占骨体积5％左右，骨转换增加5倍使骨体积减少约20％。
  

（三）骨质疏松性骨折的愈合  

骨质疏松性骨折的愈合形势和正常骨一样。髋部骨折，特别是股骨近端骨折引起更多的关注，是在治疗方法的选择，而非在二者在愈合形式上的差别。桡骨远端骨折，骨质疏松患者易发生粉碎性及畸形愈合。
  

骨质疏松骨折愈合主要受两种因素的影响：内在因素（生物性，骨折类型及骨量）；外在因素（治疗方法，手术或非手术）。示意图
  

内分泌及细胞因子  

骨质疏松骨折最常见为绝经期妇女，内分泌明显影响骨折的愈合，在骨折的骨痂中发现雌激素受体，雌激素可能影响骨折愈合。在动物实验中卵巢切除后，可引起骨折愈合延迟，但在人类尚未得到证实。
  

其他内分泌及细胞因子的影响，在男性骨质疏松病人血浆中发现类胰岛素因子－1（IGF－1）减少。糖尿病的大鼠中成纤维母细胞因子（BFGF）缺乏。而在正常大鼠中则该因子广泛分布在软骨痂及骨膜中，其他因子也参与了这些作用，在老年人的骨骼中，这些因子的活性均有所降低。
  

全身性疾病  

某些疾病可直接影响骨的代谢，也可能影响骨折的愈合，如类风湿性关节炎，糖尿病，肾衰，营养不良，药物及酒精中毒者增加骨质疏松性骨折发生的危险，亦可在骨折治疗中增加并发症的发生，包括骨折的愈合延迟或不愈合。
  

骨折类型影响骨折的愈合（相等的外力作用下）  

粉碎性骨折与骨质量，骨强度降低程度有关，同时影响骨折复位后的稳定及愈合能力。
  

BarnettNordin指数，将转子间骨折分为四型，Ⅰ及Ⅱ型为稳定型骨折，Ⅲ及Ⅳ型为不稳定型骨折。
  

骨质疏松骨折常见类型
  

.髋部骨折  

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆骨折，是由骨质疏松引起的老年最常见骨折之一。髋部骨折是危险性最大、花费最大且需住院治疗的骨折，髋部骨折的5年的存活率是预期寿命的82％，且死亡的人中绝大的部分是于骨折后6－12月内死亡。随着年龄的增加，髋部骨折男、女均明显增加，90%以上的髋部骨折均发生于50岁以上，其中52%发生于80岁以上。
  

髋部骨折与其他骨折相比有一些明显的特点。详情
 

2.桡骨远端骨折：  

桡骨远端骨折有三种类型：COLLES骨折、BARTON骨折和SMTTH。受伤机制均为跌倒所致，老年人跌倒，无意识的手掌撑地，体重的反作用力沿掌根处向上传导致桡骨远端。此处骨质以松质骨为主，是骨质疏松最早发生并程度最严重的部位，易发生骨折，程度较重多为粉碎性，影响腕关节面。据国内外文献资料报道，此类骨折女性明显多于男性。由于损伤严重，如不及时的整复和了治疗，常造成腕关节和手指功能障碍。
  

3.脊椎压缩骨折：  

脊椎椎体属于松质骨，是全身最早发生骨质疏松的部位，骨小梁变细，中断及消失，骨内孔隙增多等现象表现最为典型。椎体压缩骨折有两种改变，一种是跌倒后臀部着地，脊柱受垂直压缩的力作用，使椎体呈鱼尾状的双凹形改变，另一种是椎体前方压缩的楔形改变，受伤机制可以是急性的跌倒，脊柱猛烈屈曲，椎体互相挤压造成。更多的是慢性的损伤过程，由于骨质疏松，体重本身的作用力压在椎体上长期作用，造成椎体逐渐的压缩楔形变而致驼背畸形。病人除了慢性腰背痛症状外，并无急性损伤的感觉。由于胸腰段的活动度大，骨折常发生于此，约占90％
  

4.肱骨外科颈骨折：  

肱骨外科颈亦以松质骨为主，骨质疏松的好发部位，是松质骨质骨的交界处，极易发生骨折。骨折多为间接暴力引起，在老年人，由于骨质疏松及韧带松弛，常合并肩关节脱位和大接节撕脱骨折。另外在老年人，骨折疏松的肱骨头常呈鸡蛋壳样改变，所以一般不主张切开复位内固定。但老年人常有肩关节周围炎，功能已经较差，外固定后肩关节功能将进一步障碍，待骨折愈合后去掉外固定，肩关节往往僵硬失去功能。所以主动的功能锻炼和康复治疗是非常重要的。
  

四、骨质疏松骨折的预防  

骨质疏松骨折的预防应从老年人发生骨质疏松骨折的条件入手。

老年骨质疏松骨折的发生取决于两个条件：骨质疏松骨骼脆弱，质量下降，承受外力能力下降；另外是老年人易跌倒造成骨骼受力。所以，预防骨折应从两方面着手，第一应预防和治疗骨质疏松，第二当骨质疏松已经发生并且较严重时，应以预防老年人跌倒为主。
  

骨质疏松的预防  

骨质疏松是绝经或老年内分泌变化引起破骨细胞活性失控，骨吸收超过骨重建的结果。具体的危害因素包括绝经或卵巢切除术后雌激素水平下降，钙及维生素D缺乏，甲状旁腺功能亢进，胃肠吸收功能障碍，糖皮质激素类药物的应用，家族遗传史以及吸烟，缺少运动等。针对不同的因素有不同的预防方法和治疗药物。包括钙制剂、维生素D、雌激素、降钙素、二磷酸盐、氟化物以及运动和电磁场治疗等等。
  

预防跌倒  

前面我们曾经阐述跌倒是造成老年人骨折的外部直接因素。那么有效预防跌倒就可能有效降低骨折的发生。跌倒的因素有很多，归纳起来分为两种：内在因素和外部因素。详情
  

五、骨质疏松骨折的治疗 

整复，固定，功能活动和必要的药物治疗是治疗骨折的基本原则，理想的骨折治疗是将四者有机的结合起来。不加重局部损伤而将骨折整复，不妨碍肢体活动而将骨折固定。恰当的功能练习以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。
  

（一）骨折的整复和固定  

无论选择哪种治疗方法都应以不影响骨折愈合为前提。

骨折的整复和固定在施行上有两种方法，即手术和非手术治疗，应根据骨折部位和损伤情况具体而定。骨折整复和固定的目的是为骨折愈合创造有利条件。对老年骨折的整复和固定标准应以关节功能不受影响，生活能够自理为目的，即使对位梢差，留轻度畸形也不重要，因为老年人的组织修复能力差，不能强求骨折的解剖复位而加重组织创伤。
  

手术本身对机体就是一个创伤，它会损伤骨折部的血运，减低骨折的自身修复能力。所以对于那些非手术疗法可取得同样效果的以非手术治疗为宜。但是老年人在伤前一般常伴有关节功能障碍，对某些骨折，疗程长，需长期卧床和关节制动，非手术治疗势必影响关节功能的恢复和其他并发症的发生，重者可导致病人死亡。
  

现在，随着医学技术的提高，麻醉方法及监测手段的改进，内固定方法的改进，关节假体的产生，都为缩短手术时间，提高成功率创造了良好的条件。手术治疗的优点是减轻骨折疼痛，早期起床活动，关节功能练习，避免长期卧床的并发症，便于患者早日恢复生活自理能力，减轻家庭与社会的负担。所以目前对某些骨折如髋部骨折，只要病人健康状况允许，符合手术指证，应尽早手术治疗。
  

（二）影响老年骨折愈合的因素  

全身因素，局部因素及治疗方法都可以直接和间接影响骨折愈合。
  

全身因素  

老年人组织修复和塑性能力，功能恢复慢。另外老年人常伴有骨质疏松，钙磷代谢障碍，还有慢性消耗性疾病，如糖尿病，营养不良，恶性肿瘤等，骨折后易发生各种并发症，以上种种情况造成老年人骨折愈合延迟。
  

局部因素  

（1）骨折段的血液供应：血液供应是影响骨折愈合最根本的因素。新生血管的长入不仅供给组织修复需要的营养，而且其内皮细胞可脱落形成成骨细胞和成软细胞，老年人组织再生能力差，新生血管少且长入慢，造成局部血液供给差，骨折愈合慢。老年人常见的股骨颈囊内骨折，由于血运严重障碍，不仅骨折难以愈合，经常容易发生股骨头坏死。
  

（2）骨折类型：骨折类型不同，接触面和紧密程度不同，骨折接触面大，接触紧密有利骨折愈合，老年人因骨质疏松，骨折常为嵌插或粉碎骨折，嵌插有利骨折愈合，而粉碎由于损伤重，局部血运破坏较多，不利骨折愈合。老年人常见的髋部骨折因其骨折端间存在剪式应力，也影响骨折的愈合。
  

（3）软组织损伤程度：老年人骨折多为间接暴力所致，所以软组织损伤程度多轻，这一点有利于骨折愈合。
  

治疗方法  

（1）整复：包括手法整复和手术整复。手法整复中切忌粗暴或强求解剖复位而反复多次整复，手法愈重，次数愈多，创伤的机会和程度越大。手术整复时，应尽量少剥离软组织和骨膜，保留骨折碎片。
  

（2）牵引：老年人肌力弱，持续的过度牵引，使骨折端分离，容易发生延迟愈合。
  

（3）固定：有效的固定，可维持骨折断端的对位线，保证早期恰当的功能锻炼，否则断端存在剪力或旋转力，可破坏愈合中的骨痂，影响愈合。
  

（4）功能练习：早期锻炼可促进血液循环，增强新陈代谢，并给骨恰当的应力刺激，有利骨的愈合和功能的恢复。
  

（三）促进老年骨折愈合的药物
  

钙及维生素D  

老年人钙磷代谢障碍，钙代谢常处于负平衡，机体内钙储备低。而骨折后，大量新骨生成矿化，需要充足的钙供应。所以，骨折后应注意补充钙剂和维生素D，使肠道钙摄入增加，保证新骨的顺利矿化。
  

中药  

祖国医药根据骨折愈合过程中病理生理特点，早期以活血祛瘀为主，中期接骨续筋，晚期补气养血，强筋壮骨，可收到良好的效果。