贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种病因尚未完全阐明的原发性食管动力障碍性疾病，年发病率约1/10万，高发年龄在30～60岁之间，在性别及种族间发病率无明显差异。AC以食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）舒张功能减低、食管蠕动缺失及食管下段扩张为特点，患者可出现不同程度吞咽困难、胸痛、反流及体重减轻等临床表现，严重影响生活质量。其诊断依赖临床表现及食管测压、内镜、上消化道造影等辅助检查，部分临床表现不典型者易与反流性食管炎等其他食管动力障碍性疾病相混淆。目前国内部分学者倾向于将超声内镜应用于AC的诊断及辅助治疗。由于AC病因尚未明确，国内外研究表明目前尚无有效手段治愈该病，治疗多以缓解临床表现、改善患者生活质量为主，分为非内镜下治疗、内镜下治疗及手术治疗。非内镜下治疗包括硝酸酯类制剂及钙离子通道拮抗剂等药物治疗，临床疗效不肯定；内镜下治疗包括内镜下肉毒杆菌注射、内镜下球囊扩张术以及内镜下支架植入术等，短期症状改善明显，但治疗后复发率极高；手术治疗长期疗效较为肯定，但术后发生反流性食管炎等并发症概率较高。经口内镜下肌切开术 （peroral endoscopic myotomy，POEM）是一种通过隨道内镜技术进行肌切开治疗AC的内镜微创新技术，具有短期疗效肯定、术后并发症较低等优势，目前已成为治疗AC的常规手段。本文在总结近年来国内外相关文献的基础上，对AC的各种治疗方法的原理、短期及长期疗效、治疗后不良反应或并发症及影响疗效的因素等方面进行总结及分析，并对目前首选的几种治疗方法进行综合比较。

一、 药物治疗

AC的药物治疗主要使用钙离子通道拮抗剂及硝酸酯类制剂，少部分情况下也可使用抗胆碱类药物及β肾上腺素受体激动剂等。钙离子通道拮抗剂通过降低平滑肌细胞内钙离子浓度，阻断兴奋收缩偶联而降低LES压力。研究表明，使用10～20mg硝苯地平舌下含服可有效降低LES压力1h以上。硝酸酯类制剂通过活化并增加鸟苷酸环化酶（cGMP）水平，增加平滑肌内cGMP依赖性蛋白激酶（PKG）水平而抑制平滑肌收缩。硝酸酯类制剂始用于AC较早，可在用药后短时间内缓解症状，其降低LES压力效果较钙离子通道剂更为显著，作用时间与后者无异，但不良反应明显。

二、手术治疗

AC手术治疗的最初概念由德国医学家E.Heller于1914年提出。最初的手术为开放切口手术，经胸腔于胃食管连接处开食管前壁及后壁浆膜层和全层肌肉，保留黏膜层完整。之后经过了多次改良，取消了食管后壁切开，缩短了食管前壁切开长度及改为经腹手术等，最终随着反流等手术并发症的不断发生，术中追加胃底折叠术。Heller手术治疗一度成为治疗AC的有效手段，Heller的理论成为之后出现的经腹腔镜Heller手术（laparoscopic Heller myotomy，LHM）及POEM的基本原理。经过多年的探索，医学家逐步将AC手术治疗由通过体表开放切口手术向微创手术演变。Shimi等于1991年首次报道了LHM，该手术经腹腔镜切开食管全层肌肉，切口由食管中1/3前壁起向下，超过胃食管连接处继续向肛测延伸1cm，切口长度约5cm，保留黏膜层完整，切开过程对胃黏膜损伤较小，患者术后吞咽困难等症状完全改善，且无反流等并发症出现，术后第3天即出院。

LHM具有十分肯定的中长期疗效，手术有效率90%～96%，术后第5年缓解率为90.5%。目前已有文献报 道，LHM治疗AC疗效并不受年龄因素影响，但既往接受过内镜治疗会影响LHM效果。Smith等报道了209例接受LHM治疗的AC患者的研究，其中154例既往接受过内镜下球囊扩张术、肉毒杆菌毒素注射等治疗，结果显示既往内镜治疗组患者术中及术后并发症发生率、手术失败率较只接受LHM组患者更为普遍，既往内镜治疗组患者术中穿孔率9.7%，术后吞咽困难加重并产生肺部并发症者占10.4%，术后症状反复或加重并需要进一步治疗者占19.5%，而只接受LHM治疗的患者相应的仅为3.6%、5.4%及10.1%。LHM主要术中并发症为穿孔，术后并发症为反流性食管炎。

为了提高手术操作精准性，使手术更加直观，医学家又提出了机器人辅助的Heller手术（robot-assistant Heller myotomy，RHM）。有研究表明，RHM较LHM同样具有较好的长期疗效，且不易损伤食管黏膜，但术后发生反流概率增加。

三、内镜下治疗

1.内镜下肉毒杆菌毒素注射：肉毒杆菌毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌释放的一种神经毒素，首个肉毒杆菌毒素产品于1989年用于临床，并于1995年首次用于AC的治疗，其作用机制是抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉收缩。有研究表明，肉毒杆菌毒素降低LES压力的效果可维持数月。并发症方面，在一项对386例食管动力障碍性疾病患者进行661次肉毒杆菌毒素注射的回顾性研究中，52次注射后出现中等程度的并发症，占总注射次数的7.9%，其中29次注射后出现胸痛与烧心，5次出现上腹痛，4次出现眩晕及恶心呕吐，1次急性尿潴留，9次出现乏力、咽喉痛及呼吸困难，1例患者注射后因出现急性纵隔炎症死亡。此后，也有日本学者证明肉毒杆菌毒素可作为较为安全的保守治疗方法用于临床。

2.内镜下球囊扩张术：球囊扩张术是一种治疗食管限制性疾病的传统治疗方法，首次报道至今已超过300年。球囊扩张术通过牵拉，撕断LES中环形肌纤维而起到缓解患者临床表现的作用。内镜下球囊扩张术可有效缓解吞咽困难等症状，具有较好的短中期疗效，经内镜下球囊扩张后1年内有效率约82.8%，扩张后2～7年有效率为66.9%，10～12年为50.0%～51.4%。通常使用的球囊直径为2～4cm，扩张及压力持续平均时间73s，平均压力为10.9psi（1psi=6.895kPa），使用直径小于或等于3cm球囊扩张后患者症状改善不满意。初次球囊扩张术后再次扩张可明显提高疗效。Doder等给57例患者行改良球囊扩张术，并进行了8年的随访，结果显示经两次球囊扩张后有效率可由74%提升至88%。青年、上段食管体部高压及LES高压等因素可降低球囊扩张术疗效，此类患者通常需要两次以上扩张治疗。40岁以上患者经初次球囊扩张术治疗即可达到满意疗效，通常无需再次扩张或手术治疗。球囊扩张术可分为单纯球囊扩张及分级球囊扩张。分级球囊扩张术首先使用直径3.0cm球囊进行扩张，其次使用3.5cm球囊，最后使用4.0cm球囊，间隔时间均为4～8周，有文献报道分级球囊扩张术可使治疗有效率达到90%以上。此外，Di等通过一项试验说明球囊扩张同样可用于儿童AC的治疗，且具有较为肯定的疗效。球囊扩张术治疗AC主要 并发症为穿孔，有研究表明其发生率为2.3%～8%。

3.POEM：Venezuela于1980年提出一种在内镜下使用针刀及电切刀切开LES治疗AC的方法，患者经治疗后临床症状明显缓解，但当时因技术条件尚不成熟而未得到广泛认可。随着微创思想逐渐普及、技术不断进步，出现了关于经自然腔道内镜手术的研究，该手术可通过黏膜下燧道技术经食管壁进入纵隔进行胸腔镜手术或淋巴结活检，成为POEM的起源。之后有学者通过动物实验证明内镜下燧道技术可用于人体且可通过该项技术完成Heller手术。Inoue等于2008年首次报道了1例特殊的治疗AC的内镜技术，并命名为POEM，该手术于食管中段切开食管黏膜，使用ESD技术建立黏膜下燧道，于燧道内黏膜开口下3cm处向肛侧切开环形肌，最狭窄处行全层肌切开，切开长度7cm，患者术后吞咽困难改善明显。Inoue等于2010年再次报道了应用POEM治疗17例AC患者的临床研究，研究中黏膜下燧道长度平均12.4cm，环形肌束平均切开长度8.1cm，其中食管切开长度6.1cm，贲门切开长度2.0cm，术后所有患者吞咽困难症状明显改善，平均LES压力由52.4mmHg（1mmHg=0.133kPa）下降至19.9mmHg。POEM于2009年首次被日本以外的医疗中心采用，并迅速在亚洲、欧洲及北美洲等国家用于治疗AC。发展至今，全球POEM总例数已超过6000例。

POEM因其稳定的短期、中期疗效及低侵入性，自首次报道以来便受到广泛关注。Inoue等完成首例POEM后很快将其应用于临床，并于2014年报道了500例应用POEM治疗AC的研究，结果显示POEM具有出色的短期及长期疗效。术后2个月随访，423例患者面谈进行症状评分，平均Eckardt评分由6分下降至1分，总有效率约为91.3%；302例患者术后行食管测压检查，平均LES压力由25.4mmHg下降至13.4mmHg。423例患者术后1～2年随访，286例患者平均Eckardt评分1分，总有效率为91%；102例患者行食管测压检查，平均LES压力为11.9mmHg。286例患者中3.2%的患者术中发生并发症，其中1例气胸、1例大出血、8例黏膜损伤、3例黏膜下血肿，1例小网膜感染及2例胸膜渗出；术后2个月414例患者行胃镜检查，其中64.7%的患者镜下可见反流表现，16.7%的面谈患者自述有烧心及反流等反流性食管炎症状；术后1～2年286例患者中19.4%的有烧心及反流症状。亚洲以外的医学中心同样也对POEM的疗效进行了相关报道，有文献指出18例AC患者接受POEM后6个月，所有患者吞咽困难症状得到改善，83%的患者胸痛减轻，测压LES表现出正常的压力与舒张，虽然46%的患者表现出胃食管反流的症状，但程度较轻微。目前分析POEM长期疗效的文献相对较少，随访期最长为24～31个月，部分文献显示，经POEM治疗24个月后总有效率约为91%，且既往经球囊扩张术治疗可导致POEM失败。此外，有学者指出，既往行肉毒杆菌毒素注射及球囊扩张等治疗并不影响POEM疗效，但会使手术时间延长。

我国开展POEM治疗AC虽然起步较晚，但发展至今已成为应用POEM最多的国家，目前国际上约6000例POEM 中有近半数在我国完成。令狐恩强等通过分析近1000例AC患者内镜图像，总结出一种新的AC内镜下分型，即Ling分型，该分型对食管燧道技术用于不同AC患者的可行性有一定的指导作用。研究表明，Ling IIB型AC患者应慎用POEM，而Ling IIc型及LingIII型患者不宜应用POEM。我国学者在学习及应用POEM的同时，对治疗中各技术因素 对疗效的影响进行了大量分析。翟亚奇等对黏膜燧道窗口横开口法进行研究，结果表明横切口法POEM手术时间减少且皮下气肿及气胸等并发症发生率降低；谭玉勇等通过研究表明环形肌改良切口法对AC近期疗效与单纯切口无异，但可减少并发症发生率。

来源:中华消化内镜杂志