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原创： 徐丽清 广东省妇幼保健院生殖中心 1月29日广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科徐丽清

宫腔镜是我，我是宫腔镜。我不仅是经自然腔道——阴道进行，而且对子宫内膜的病变识别度高、创伤小、术后恢复快、门诊即可开展，因此我在各级医院都受到了很多的欢迎，特别在不孕不育问题日益严重的今天，在生殖专科门诊中，我更是得到了广泛的应用。宫腔粘连、月经少、内膜薄、内膜厚、内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫中膈、鞍状子宫、单角子宫、双角子宫、内膜结核、子宫节育环嵌顿、“试管”失败、复发性流产…很多很多问题，都可以通过我得以确诊或治疗。但我并不是万能的，也并不是那么可怕的，人们对我的认识可能还存在一些误区，我今天就在这里倾诉下，我不想被误解！

门诊很多患者经常反问临床医生，月经干净后超过7天还能做宫腔镜手术么？中国权威机构中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组的宫腔镜操作规范中规定手术时机的选择只有2条：（1）手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作；（2）术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。对于第一条就是临床上通常规定的月经干净后3-7天，更适用于需要相对开阔的手术视野的手术，比如宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫纵隔的治疗。

事实上，避开月经期就是宫腔镜检查或手术时机，医生会根据患者的具体情况决定手术时机。对不孕不育的女性朋友，我常在月经干净后3-7天进行，但对复发性流产或反复种植失败的女性朋友，我更倾向于在黄体中期进行，这时可以对子宫内膜的发育进行分期，并进行一些子宫内膜雌孕激素等受体的检测，以更好地判断原因，指导治疗。

我其实是长了眼睛的，是看着子宫内膜进行操作的，在非妊娠期的子宫腔中操作，我基本上都是在子宫内膜的功能层进行的。我对内膜的影响远小于人流、清宫、盲刮等手术。有时我会联合诊刮术，因在我的帮助下，医生已经清楚地看到子宫内膜的情况，会尽量轻微搔刮的；事实上，大量研究已经显示这样更有利于胚胎着床。有时我需要联合切割手术，医生也会尽量让我减少对内膜的损伤，比如线性切开或冷刀剪开；如果需要用到电切等术式，术后还可以通过预防性使用防粘连的治疗如宫腔水囊、节育环、雌激素等。一般情况下，我不会损伤到内膜的基底层，并不会导致子宫内膜变薄、内膜不长、月经量减少等情况！。经我治疗后的女性，确实可能在短期内出现月经紊乱，原因较多，但一般1~2个周期后恢复正常。

内膜的修复功能很强大，内膜是否恢复，取决于内膜可再生的基底层是否完好和是否有正常的排卵。一般来说，流产以后只要恢复正常月经，月经量和以前一样基本说明内膜恢复了。有研究发现流产后最早第9天的内膜病理检查发现子宫内膜已经恢复正常了；甚至粘膜下肌瘤宫腔镜术后一月复查，内膜已完全覆盖巨大的切割创面。还有研究提示宫腔异常手术后的恢复速度为：子宫内膜息肉>宫腔粘连>子宫纵隔>粘膜下肌瘤。亦有研究显示稽留流产清宫术后尽快备孕比休息3-6个月后备孕，成功率更高。

所以，多数宫腔镜术后的备孕患者，月经恢复后就应尽快备孕。

内膜的修复功能虽然强大，但还是有一些情况并不能一次性解决问题。宫腔镜宫腔粘连分离术后再粘连率高达62.5%。重度宫腔粘连手术治疗后50%的患者再次发生粘连，中度宫腔粘连者21.6%再次发生粘连。此外，子宫纵隔电切术及子宫粘膜下肌瘤剔除术因破坏的子宫内膜比较多，亦容易出现宫腔粘连。有研究显示，这类手术后一个月的宫腔粘连分别为子宫粘膜下肌瘤切除术8%，子宫纵隔切除术14%、宫腔粘连分离术后56%。因此，仍推荐对这些宫腔粘连高危人群进行二次宫腔镜检查，时机通常为术后1-2个月。

值得重视的是，严重的宫腔粘连，可能需要多次手术才能逐渐将宫腔形态恢复，多数患者会越分越好，也有少部分越分越糟，这与残存的子宫内膜多少有关。

任何一种检查及诊断方法都有其自身的优缺点，准确性不同。临床上我们可以发现很多不一致的情况，也是最好的印证。比如B超没有发现异常，常在宫腔镜下看到病变，比如炎症、息肉、包块；宫腔镜没有发现异常，病理检查又提示炎细胞浸润、息肉、结核等；还可能在宫腔镜下看到可疑异常，但病理并未提示异常，这也可能与子宫内膜取材有关系。

对于子宫内膜的病变，公认的诊断金标准是宫腔镜检查+病理检查。异常子宫出血、B超发现宫腔异常、“试管”失败、不明原因不孕、复发性流产的女性都应该进行宫腔镜检查，这样才能更准确地找到不孕的原因，提高妊娠机会。