第一跖骨骨内翻，跨趾斜向外侧，即称为拇外翻(hallux valgus)，俗称“大脚骨”，是一种常见的足部畸形，其发生率约为10％，大多有明显家族史，女性多于男性，男女之比可达l：40，常常发生于中年以上的女性。尤其是在长期穿高跟、尖头“时髦鞋”的女性中，相当多见。轻者通常无任何症状，重者常合并罡母囊炎，此时不但伴有疼痛等l临床症状，而且导致足部失去正常外形，影响美观。西安市红会医院足踝外科鹿军

    【临床表现】

    1．常呈对称性发病，足拇趾斜向外侧，第一跖骨内翻，第一和第二跖骨间的夹角增大，跖趾关节轻度半脱位；内侧关节囊附着处反复受牵拉，可有骨赘形成。

    2．第一跖骨头的突出部分，因长期受鞋帮的摩擦，可使局部皮肤增厚，可在该处皮下产生滑囊，如滑囊发炎即跨囊炎，可反复出现红、肿、痛等炎症表现。

    3．严重者拇趾的跖趾关节可能产生骨关节炎，从而引起疼痛。第二、三跖骨头面皮肤因负担加重，形成胼胝。第二趾近侧趾间关节处背侧皮肤反复与鞋帮摩擦可形成胼胝或鸡眼。

    4．严重的拇外翻也可以使第二指被四趾挤向背侧，形成锤状指。

    【治疗】

    治疗必须保持跖、趾骨截骨端的对位和对线，尤其是第l阶段治疗时应以恢复足趾原有功能为目的。

    1．穿前部宽松的鞋，以避免对拇趾内侧的挤压和摩擦。轻度拇外翻可在第一、二趾间夹棉垫，夜间在拇趾内侧缚一直夹板，使拇趾逐渐变直。同时应用矫形鞋或平足鞋垫矫正平足症。

    2．拇外翻畸形严重者或疼痛严重者可行手术治疗，大体可分为以下几种术式。

    (1)软组织手术，以McBride手术为代表。

    (2)骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Keller手术。

    (3)截骨矫形术。

    (4)第一跖趾关节融合术。

    (5)小切口微创手术。

    【康复技巧】

    1．术前康复

    (1)术前康复目的：控制感染和血糖，保证手术的正常进行；减少不必要的刺激从而减少疼痛；锻炼足部的肌肉和佩戴矫形器，延缓拇外翻的进展。

    (2)术前康复具体方法：术前控制感染，对于脚上可能有感染、创面以及湿疹的，应先予以治疗；对于老年患者应该严格控制好血压、血糖，这样可以减少手术的感染率并能保证手术的成功率。同时选择一双合适的鞋，使足趾有一定的活动空间，避免过多的行走。可以适当地做赤脚运动，加强足底肌肉力量，延缓拇外翻加剧。佩戴拇外翻矫形器具，应用矫形鞋垫等。

    2．术后康复术后功能锻炼对于拇外翻术后的恢复非常重要，所以术后24小时就可以进行拇趾和踝关节的主动和被动活动及训练，以促进截骨端的愈合。

    (1)术后康复的目的

    ①消炎、消肿，减少粘连和瘢痕的形成，改善血液循环，促进伤口愈合和骨质愈合。

    ②早期功能锻炼，防止肌肉失用性萎缩，促进足底肌肉力量的恢复。

    ③改善患者身心健康及状态；最大限度恢复患肢功能。

    (2)术后康复的原则

    ①康复应早期介入，做到早锻炼，晚负重。动静结合、局部和全身并重。

    ②循序渐进，持之以恒，并以不引起肌肉过度疲劳为宜，避免过度治疗和治疗不足。

    ③采取综合康复治疗措施，各种不同的康复治疗方法可以交叉、联合应用，以达到最佳治疗效果。

    ④辅助心理治疗方法，争取患者的配合，培养患者康复信心，调动其主观能动性。

    ⑤针对患者不同的情况，在详细了解功能障碍特点后制定出个性化的康复计划，并认真实施。

  (3)术后康复措施

  ①第一阶段：即术后炎症期(术后l～2周)。血肿形成，组织炎性渗出、水肿，其后逐渐吸收。

    术后不做石膏外固定，使用包扎软固定及分趾矫形器使用，维持第一趾列对位对线，并做适当加压包扎，手术后尽量抬高患肢，并在固定部位的近心端做向心性手法按摩，以利于血液回流，消退水肿，同时还可以防止肌肉失用性萎缩和关节萎缩。可以轻轻拍打手术局部，提高痛阈值，从而减轻术后的疼痛。

    术后l～2天可以开始运动治疗和物理治疗：①运动治疗：包括患肢肌肉等长收缩训练、患肢关节的被动活动、健肢保持正常活动以及呼吸锻炼。②物理治疗：射热疗(如红外线、光浴等)、短波治疗、强磁场治疗、声波治疗。

    需要注意的是微刨拇外翻术涉及骨性手术，术后断端的稳定性仅仅依靠周围软组织支持，所以早期的运动治疗应以截骨部位周围关节为主，而且要稳定关节的近截骨端，以减少活动对截骨端稳定性的影响。

    ②第二阶段：即愈合早期(术后3～4周)。软组织基本愈合，截骨部位有纤维连接并开始有断端骨痂形成，位置相对稳定。临床表现为疼痛基本消失，水肿有明显好转，此期后可去除外固定装置。

    首先拍摄x线片以确定截骨端是否稳定，继续用Mann包扎软固定及分趾矫形器使用，维持第一趾列对位对线，并做非固定关节的主动运动和相关肌肉的拮抗运动训练，并加大全身运动量，增加离床运动时间。

    健肢保持正常运动，患肢的物理治疗如：直流钙、磷离子导入法，射热疗，短波治疗，强磁场治疗，声波治疗等。

    ③第三阶段：即愈合中期(术后5～7周)。局部受损的软组织完全恢复，关节对位部位已维持稳定。临床表现为肌肉力量弱，关节功能差。

    拍摄x线片以确定截骨端是否愈合。一旦骨折早期愈合被确定后，可去除外固定。

    积极开始原固定关节功能的锻炼，同时辅助物理治疗。

    采用活血化瘀，补肾壮骨的中药内服，促进骨折愈合。

    可以适当开始作业治疗，包括日常生活活动训练及就业前训练，着重训练足趾外展、内收及屈伸肌群，锻炼足内在肌收缩和协调功能，并且进一步加强血液及淋巴回流，减轻水肿。

    ④第四阶段：即临床愈合期(术后8～12周)。创面已完全愈合，临床治疗结束，此期后患者可转人非临床康复阶段。

    同样需拍摄x线片以确定截骨端是否愈合。加强关节拮抗力的活动，提高肌力，并同时逐渐增加练习次数以提高耐力。

    以作业疗法为主，患者应通过逐渐增加日常生活活动以及功能性活动的锻炼时间，进一步恢复患肢功能，恢复正常生活。但是活动和练习不能引起疼痛、异常肌肉不适或者过度使用的现象，也可以使用辅助工具提高正常生活能力。